放散式体外冲击波治疗中晚期股骨头坏死的疗效观察

姜冬蕾，张带，海虹，赵迎娱，马跃文

（中国医科大学附属第一医院康复医学科，沈阳 110001）

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）病程进展迅速，不经干预2年内很容易发生软骨下骨折［1］，约67%的无症状患者和85%的有症状患者会进展为股骨头塌陷［2］。尽管晚期ONFH患者可行人工髋关节置换，但年轻或不能耐受手术的患者迫切需要其他有效的治疗方式。近年的研究［3-4］证实，体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗早期ONFH疗效确切，可阻止病变进一步发展，甚至治愈，而对治疗中晚期ONFH的相关报道则较少。放散式体外冲击波治疗（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是近年来新兴的一种物理治疗方式，基于其对骨骼肌肉系统疾病良好的治疗效果和低风险性，我科尝试应用rESWT治疗中晚期ONFH，发现在缓解髋关节疼痛及改善髋关节活动方面效果很好。本研究回顾性分析了rESWT治疗中晚期ONFH患者的临床疗效，以期为临床工作者提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016年3月至2021年3月就诊于中国医科大学附属第一医院康复医学科的19例（25髋）Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期ONFH患者的临床资料。其中，男10例，女9例；年龄27～79岁，平均（52.9±13.1）岁；病程（42.3±27.1）个月；单侧13例，双侧6例；Ⅲ期8髋，Ⅳ期17髋；可能的致病因素包括激素（5例），饮酒（3例），股骨颈骨折（6例），先天性髋关节半脱位（5例）。诊断标准依据病史、临床及放射学检查［1］。

纳入标准：Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期，不适合或不愿意接受手术治疗者；患髋至少连续接受24次rESWT。排除标准：患髋部急性或慢性感染；患髋部恶性肿瘤；凝血功能障碍或正在使用抗凝血药物；妊娠女性；患髋部曾接受手术治疗。本研究经中国注册临床试验伦理委员会批准（ChiECRCT-20150070）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

治疗设备为瑞士STORZ 公司生产的Masterpuls®MP100冲击波治疗仪，使用3种不同的探头。（1）患者仰卧位，以腹股沟中点为中心进行治疗（图1），选用R15探头，直径15 mm，频率10 Hz，给予2 000脉冲，治疗范围（12±2）cm×4 cm。（2）患者健侧卧位，患髋膝屈曲，暴露患髋，以大转子后上方对准股骨头方向为治疗区域（图2），选用D20探头，频率10 Hz，直径20 mm，给予1 000脉冲，治疗范围（15±5）cm×5 cm。（3）治疗体位及位置同（2），更换DI15探头，直径15 mm，频率10 Hz，给予3 000脉冲。连续治疗24次，2次/周，共3个月。治疗期间在满足患者日常生活及工作基本所需的情况下，减少负重，如避免长距离行走、不持重物等。

图1 以腹股沟中点为中心治疗Fig.1 The treatment area centered on the middle of the groin area

图2 在股骨的大转子周围向股骨头和痛点方向治疗Fig.2 Around the greater trochanter of femur towards femoral head and the tender points

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗1个月和3个月时进行临床评估，包括以下4项：（1）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），结果为0～10分，0分表示无痛，10分表示最痛；（2）髋关节Harris评分，内容包括疼痛、行走能力、生活能力、关节畸形及关节活动度，满分100分，分数越高表示髋关节功能越好；（3）徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）评分，采用0～15分分级法，仰卧位评估屈曲、内收、外展、内旋、外旋肌力，侧卧位评估后伸肌力，最大分值为90分［5］；（4）比较治疗前和治疗3个月患髋数字X线摄影（digital radiography，DR）变化情况，观察软骨下骨塌陷及关节间隙狭窄程度，个别患者做磁共振检查。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前后VAS、髋关节Harris及MMT评分比较

结果显示，与治疗前比较，治疗1个月时VAS评分显著降低，髋关节Harris评分及MMT评分显著提高（均P＜ 0.001）。与治疗1个月比较，治疗3个月时VAS评分、髋关节Harris评分及MMT评分显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.01），见表1。

表1 19例（25髋）股骨头坏死患者治疗前后不同时间VAS、Harris、MMT评分比较（）Tab.1 Visual analog scale，Harris hip，and manual muscle testing scores of 25 hips with osteonecrosis of the femoral head before and at different time points after treatment（）

表1 19例（25髋）股骨头坏死患者治疗前后不同时间VAS、Harris、MMT评分比较（）Tab.1 Visual analog scale，Harris hip，and manual muscle testing scores of 25 hips with osteonecrosis of the femoral head before and at different time points after treatment（）

1）compared with before treatment；2）compapared with 1 month after treatment.

2.2 治疗前后影像学变化

所有患者于治疗3个月时行DR检查，与治疗前相比，可见软骨下骨塌陷及关节间隙狭窄程度变化不明显，未见进一步加重。部分病例行磁共振检查，治疗前后对比，股骨头坏死面积变化不大，个别病例可见骨髓水肿有所减轻。

3 讨论

ESWT包括聚焦式冲击波（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）和rESWT 2种。fESWT是在病变组织的目标区域聚集高能量，治疗强度大，治疗前需要影像学定位，治疗时需要局部麻醉。rESWT是利用压缩空气加速子弹体撞击探头，探头与体表直接接触，浅表部位治疗强度最大，强度随距离加大而减小［6］。虽然fESWT治疗强度更大，需较少次数即可达到良好疗效，但治疗风险相对较高，晚期ONFH患者股骨头骨质疏松、骨小梁脆弱，有加重病情的风险，故可能是fESWT对中晚期ONFH患者研究较少的原因。本研究采用rESWT，在腹股沟和股骨头处的治疗范围较广，治疗次数更多，所需时间更长，但相对安全，能充分改善股骨头周围血运，无加重股骨头进一步塌陷的风险。

以往研究多采用fESWT治疗早中期ONFH患者，国内外对中晚期患者的治疗鲜见报道。ALGARNI等［7］采用fESWT对21例Ⅰ～Ⅱ期ONFH患者进行治疗，电压值26 kV，频率4 Hz，脉冲数3 000～4 500，治疗后80%的Ⅰ期患者和60.7%的Ⅱ期患者VAS和髋关节Harris评分有显著改善，磁共振检查显示骨髓水肿明显减轻。LEE等［8］将24例ONFH患者分为早期（ARCO Ⅰ期和Ⅱ期）和中期（ARCO Ⅲ期）2组，分别给予fESWT治疗，电压值27 kV，脉冲数6 000，末次随访（24个月）时2组患者VAS评分均有显著改善，早期组改善更加明显；早期组髋关节Harris评分明显提高，中期组髋关节Harris评分改善不明显；2例患者影像学明显改变，其中1例由Ⅱ期改善至Ⅰ期，1例由Ⅲ期逆转至Ⅱ期。因此，ESWT对早中期ONFH疗效确切，但对晚期ONFH的效果却缺乏相关研究。

ESWT治疗ONFH可能的机制包括促进新生血管形成、骨重建和再生，这与血管内皮生长因子、内皮一氧化氮合酶及骨形态发生蛋白-2有关［9］。动物体内实验显示，ESWT能增进新骨形成和软骨再生，体外实验也证实ESWT能促进成骨细胞的增殖［10-11］，通过刺激血管生成和骨生成促进骨愈合［12］，而血管扩张和新生血管化可以缓解骨髓水肿［13］。ESWT可以通过抑制物质P的释放，减少疼痛信息传递，缓解疼痛［14］。ESWT还能通过调节与纤维相关的分子抗纤维化、松解粘连［15-16］。

本研究对19例中晚期ONFH患者给予rESWT治疗后，VAS评分、髋关节Harris及MMT评分均较治疗前明显改善。rESWT治疗1个月与治疗前比较，治疗3个月与1个月比较，VAS评分降低，髋关节Harris及MMT评分提高。表明rESWT能有效缓解中晚期ONFH患者的疼痛，改善髋关节功能，且疗效随治疗次数的增多而提高。与治疗前相比，治疗3个月时DR影像中囊性病变没有继续增多，塌陷及关节间隙狭窄未见加重趋势。中晚期ONFH患者在接受rESWT治疗之前，除对症治疗外，几乎没有有效的治疗方式，经rESWT治疗后，虽不能使已塌陷的股骨头形态恢复正常，但病变未见继续恶化。

本研究中，ONFH患者多为病情较重的中晚期患者，患病时间相对长，平均病程（42.3±27.1）个月，多数符合髋关节置换术的适应证，但由于各种原因，如患者相对年轻、经济条件有限、不能耐受麻醉等，不能进行手术治疗。中晚期ONFH患者髋关节疼痛严重，对患者日常生活造成极大困扰。为了缓解疼痛，患者长期服用止痛药物，常见胃肠道刺激、胃出血等不良反应［17］。rESWT的优势在于能够有效缓解髋关节疼痛，几乎没有不良反应，对不能手术治疗的中晚期ONFH患者是一种很好的缓解疼痛、延缓病情进展的治疗方式。

综上所述，rESWT治疗中晚期ONFH 临床效果显著，能减轻患者髋关节疼痛，改善髋关节功能，延缓股骨头坏死进展时间，给相对年轻、不接受或不能手术治疗的中晚期ONFH患者增加了一种选择，极大程度上缓解了患者的痛苦。但对于达到病变稳定并不再继续进展所需要的治疗时间，尚需进一步研究探索。