腱鞘囊肿致腓总神经卡压1例报道

殷 新 胡巍洋 彭鑫森 曾 辉 吕磊阳 陈贵月

腱鞘囊肿(Ganglion cyst)是关节附近良性肿块。膝关节腱鞘囊肿常位于腘窝，称为腘窝囊肿(Popliteal cyst)。膝关节附近腱鞘囊肿及腘窝囊肿压迫腓总神经少见，本文介绍1例右膝关节外侧腱鞘囊肿压迫腓总神经病例，4个月后随访患者神经功能完全恢复。现报道如下。

1 病例资料

男性，66岁，因发现“右小腿肿物2月余，右足活动障碍1月”于2021年7月7日就诊于我院。患者自诉2月前无意中发现右小腿外侧近端一肿物，不伴疼痛，未重视，未诊治，1个月前患者出现右足不能背伸，就诊于当地医院，诊断为腓总神经损伤，给予肿物穿刺抽吸，口服甲钴胺治疗，患者症状无明显缓解，肿物未见明显变化。患者专科查体：右小腿近端外侧有一直径约8 cm×3 cm隆起于皮肤的肿物，局部无红肿，皮温正常，无压痛，质韧，与周围组织分界清楚，不可推动。右下肢屈曲髋关节、伸膝/屈膝关节肌肌力Ⅴ级，伸踝关节肌肌力0级，跖屈踝关节肌肌力Ⅳ级，右侧第一趾背伸肌肌力0级，趾屈肌肌力Ⅳ级，右小腿前外侧及右足背前、内侧皮肤触觉、痛觉消失，右下肢血运正常。辅助检查：彩超(见图1)显示，右小腿皮下肌层内可见6.0 cm×2.4 cm囊性包块，形态规则，边界清，内可见多个带状回声分隔，CDFI检查，未见明显血流信号。初步诊断：(1)右小腿肿物；(2)腓总神经损伤。入院后完善术前准备，排除手术禁忌，择期在蛛网膜下腔阻滞麻醉下手术。麻醉平稳，左侧卧位，右下肢上止血带，术区消毒、铺单。右小腿腓骨头后方纵行切口，长约15 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于腓骨头后方显露腓总神经，向远端显露，见腓骨长肌近端外侧一囊性肿大，肿物约10 cm×3 cm×3 cm大小，紫色。与周围组织界限清楚，腓浅神经及腓深神经受压明显，给予完整剥离肿物，肿物近端切断后予以缝扎。给予松解腓总神经外膜，冲洗、缝合伤口。术毕。术后病理检查提示：腱鞘囊肿。术后4个月随访患者右足活动恢复正常，皮肤触觉、痛觉正常。提示神经功能恢复。

图1 彩超检查结果(箭头示)

2 讨论

腱鞘囊肿是关节附近的囊性肿块，慢性损伤使滑膜腔内滑液增多形成囊性疝出和结缔组织黏液退行性变，被认为是腱鞘囊肿发病的基本原因[1]。腱鞘囊肿常表现为腕部、足背、掌指关节等部位一缓慢长大的肿物；囊肿较小时无症状，较大时活动关节有关节酸胀感，压迫周围组织有相应压迫症状，囊内液体张力较大，这可能与单向瓣膜机制有关[2]。囊肿触诊如橡皮样实性感觉，与周围组织分界清楚，囊肿是否可推动与囊颈大小有关，重压有酸胀痛，粗针穿刺可抽出胶冻样液体[3]。腱鞘囊肿致腓总神经受压少见，仅见个案报道[4-7]。腱鞘囊肿压迫腓总神经典型表现为小腿外侧近端局部肿块，踝背伸、外翻功能障碍，伸趾功能丧失，腱鞘囊肿在彩超下表现为不易压缩的囊性肿块[8]，囊肿压迫神经表现为神经走行周围有积液包绕，局部瘤样的改变，两端与神经相连。位于髌下脂肪垫内的血管瘤、滑膜肉瘤可能被误认为腱鞘囊肿,需要予以鉴别，对难以鉴别的病例，可行MRI检查以明确诊断。腱鞘囊肿典型MRI征象是囊性多状病灶, 呈长T1、长T2信号, 边缘清楚, 增强扫描囊壁轻度强化[9]。腱鞘囊肿非手术治疗方法主要为休息治疗、挤压破裂自愈及穿刺抽出囊内容物，注射或者不注射激素后加压包扎。保守治疗有一定复发率，多次复发应手术治疗。在一项关于手部腱鞘囊肿治疗方式选择的荟萃分析中表明，开放手术比穿刺抽吸可降低76%的复发率[10]，手术方式有开放手术和关节镜，相较于开放手术，关节镜手术创伤小，疗效更好。ZHOU等[11]研究表明关节镜下交通扩大术和交通闭合术的综合成功率分别为96.7%和84.6%，交通扩大术囊壁切除后的成功率为98.2%，未切除囊壁的成功率为94.7%。他们认为关节镜下囊肿囊壁切除、关节镜下处理关节内病变、扩大囊肿与关节腔之间的连通性是治疗膝关节腱鞘囊肿的理想策略。但目前关于治疗膝关节腱鞘囊肿的文献仅限于回顾性病例系列，因此这一荟萃分析的结果不能支持一种治疗策略优于另一种治疗策略。未来的前瞻性研究需要高质量的方法学和统一的评分系统，以直接比较交通扩大术和交通闭合术，并确定最优的治疗方案。神经受压患者术后恢复情况与神经受损情况相关。有神经压迫症状的腱鞘囊肿，因按压、穿刺等均可能导致神经损伤，故无手术禁忌症均应及早手术治疗，解除压迫，避免神经进行性坏死，导致神经支配区域感觉、功能障碍[12-13]。本例患者术前腓总神经麻痹症状明显，应及早手术解除压迫，不应穿刺抽吸治疗，避免穿刺过程中损伤神经。术中进行神经外膜松解，有利于患者神经功能恢复[14]，手术方式选择开放手术切除囊肿并进行腓总神经外膜松解。术中见囊肿与腓总神经相邻，进行囊肿切除时应避免损伤腓总神经。