颈动脉支架成形术对颈动脉重度狭窄患者的治疗效果及认知功能影响

刘锋昌 封红春 姬金花 李璇 李翠 范凯 薄敏智 苑英奎

双侧颈动脉可提供大脑70%的血液供应，对脑部供血起着重要作用[1-2]。一旦发生颈动脉狭窄，后果较为严重。患者颈动脉狭窄后出现的临床症状与其狭窄程度、斑块的稳定性及脑部的侧支循环建立等具有相关性[3-4]。多项临床研究证实颈动脉内膜剥脱术(CEA)对颈动脉狭窄的治疗安全有效，颈动脉支架成形术(CAS)治疗颈动脉夹层和颈动脉狭窄等均取得一定疗效[5-6]。目前CAS已成为临床治疗颈动脉狭窄及粥样硬化的重要干预手段，而临床试验等较少将认知功能作为终点事件进行分析，二者是否可改善机体术后认知功能仍存有争议[7-8]。本研究回顾性分析我院120例颈动脉重度狭窄患者的相关指标，探讨CAS对其治疗效果及认知功能影响。

对象与方法

1.对象：纳入2015年7月～2019年7月于我院收治的颈动脉重度狭窄患者120例，其中男66例，女54例，年龄38.5～79.3岁，平均年龄(65.61±9.80)岁。按照治疗手段不同将患者分为内科保守治疗组(对照组，40例)、CEA组(35例)及CAS组(45例)。纳入标准：CEA组及CAS组患者应分别符合CEA及CAS手术标准。排除标准：(1)合并严重的免疫系统疾病、恶性肿瘤史等；(2)有认知功能障碍史、痴呆或神经系统疾病史。本研究经我院伦理委员会审核批准。

2.方法

(1)临床资料收集：收集3组患者的临床资料，包括性别、年龄、颈动脉狭窄临床表现、狭窄血管分布情况。

(2)治疗方法：对照组口服阿司匹林肠溶片100 mg每日1次，阿伐他汀40 mg每日1次，依达拉奉30 mg每日1次。术前处理方法：CEA组术前3天采用双联抗血小板聚集治疗(阿司匹林肠溶片100 mg每日1次，硫酸氢氯吡格雷片75 mg每日1次)；CAS组术前3天给予双联抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀50 mg每日1次强化降脂治疗。CEA手术方法：患者全身麻醉，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，全身肝素化后，依次阻断动脉，行颈总动脉或颈内动脉切开术，动脉内膜剥开，血管重新缝合。CAS手术方法：局部麻醉，穿刺右侧股动脉，置入8 F动脉鞘，全身肝素化后，经8 F导引管内置于颈动脉病变的近心端，将Angioguard保护伞安置在同侧颈内动脉的远端，在透视下将支架释放；重复颈动脉造影及颅内动脉造影。CAS组和CEA组患者术后在神经监护病房内观察24 h，心率范围稳定在60～100次/分，血压范围稳定在70～80/100～120 mmHg。术后行低分子肝素5 000 U每日2次皮下注射3～5天。继续口服阿司匹林300 mg每日1次、氯吡格雷75 mg每日1次至少3个月后改用阿司匹林100 mg每日1次维持治疗。

(3)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测：分别于治疗前及治疗1周后采集患者晨起空腹静脉血5 ml，离心半径8 cm，4 000 r/min离心10 min后将血清保存于-20 ℃冰箱中备用；参照ELISA试剂盒(购自Abcam公司)说明书，用包被缓冲液稀释血清抗原至最适浓度，取100 μl加于微反应板孔中，4 ℃过夜或37 ℃水浴2～3 h。移去包被液，板孔用洗涤缓冲液洗3次，每次5 min。每孔加入100 μl一定稀释倍数的被检血清，37 ℃作用1～2 h加入待检样品及后续试剂。洗涤去掉游离未结合反应物，每孔加入缓冲液稀释的酶结合物100 μl，37 ℃作用1～2 h。加入酶检测底物50 μl，温育30 min后洗涤，再先后加入显色剂A 50 μl、显色剂B 50 μl，轻轻震荡混匀，37 ℃避光显色15 min。每孔加入100 μl生物素化的抗人白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、尿8-羟基脱氧鸟苷(8-OHdG)、C反应蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、肽素(Copeptin)、心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、S100钙结合蛋白B(S100B)抗体，终止反应后15 min内以空白孔调零，用酶标比色计(芬兰雷勃公司)450 nm测定吸光度(OD)，计算标准曲线检测浓度，表示炎性因子(IL-6、TNF-α、CRP)、氧化应激因子(8-OHdG、SOD、CAT)及神经损伤因子(Copeptin、H-FABP、S100B)水平。

(4)颈动脉狭窄程度检查：采用脑血管数字减影造影(DSA)或 CT 血管造影(CTA)检查明确颈动脉狭窄，并行颅脑 CTP检测治疗前及治疗后6个月的颈动脉的狭窄率，颈动脉狭窄率=(1-病变部位最窄径/狭窄远端正常动脉管径)×100%。

(5)生活质量评估：采用简明健康调查问卷(SF-60)量表、日常生活活动能力(ADL)量表于治疗前、治疗后1个月、6个月及12个月对患者进行生活质量评估。

(6)认知功能评估：采用简易精神状态量表(MMSE)[9]与蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[10]于治疗前、治疗后1个月、6个月及12个月对患者进行认知功能评估。

结 果

1.3组患者临床资料比较：3组患者的年龄、性别、颈动脉狭窄临床表现及狭窄血管分布情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料比较[例，(%)]

2.3组患者治疗前后炎性、氧化应激、神经损伤因子水平比较：治疗前，3组患者IL-6、TNF-α、CRP、8-OhdG、SOD、CAT、Copeptin、H-FABP、S100B水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后CAS组、CEA组、对照组患者IL-6、TNF-α、CRP、8-OhdG、Copeptin、H-同组ABP、S100B水平依次下降，SOD及CAT水平依次上升，且与同组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.3组患者治疗前后颈动脉狭窄程度比较：治疗前3组患者颈动脉狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后CAS组、CEA组、对照组患者颈动脉狭窄程度依次下降，且与同组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后颈动脉狭窄程度比较

4.3组患者治疗前后生活质量评估情况比较：治疗后1个月、6个月及12个月3组患者的SF-60评分均较同组治疗前升高，CAS组、CEA组、对照组患者ADL评分较同组治疗前及同期依次下降，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后生活质量评估情况比较(分，

5.3组患者治疗前后认知功能水平评估情况比较：治疗后1个月、6个月及12个月CAS组、CEA组、对照组患者MMSE及MoCA评分较同组治疗前及同期依次增加，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者治疗前后认知功能水平评估情况比较(分，

6.3组患者认知功能水平与颈动脉狭窄程度的相关性比较：3组患者治疗后MMSE评分与颈动脉狭窄程度均呈负相关(对照组r=-0.625，CEA组r=-0.725，CAS组r=-0.823，P均<0.05)；MoCA评分与颈动脉狭窄程度均呈负相关(对照组r=-0.523，CEA组r=-0.709，CAS组r=-0.810，P均<0.05)。

讨 论

目前颈动脉狭窄的治疗方式主要有药物治疗及血运重建治疗术(CR)等，CR包括CEA及CAS两种方式。CEA在症状性颈动脉狭窄治疗过程中体现出一定优势[11-13]。随着介入学发展，CAS的安全性及有效性等得到大幅提升，两种手术围手术期患者发生不良事件和术后卒中发生率及安全性无明显区别。同时针对于无症状患者，更易接受内科药物的保守治疗，导致颈动脉狭窄患者在治疗过程中究竟应采用哪种手术方式产生一定争论。对于颈动脉狭窄患者，3种治疗方式的治疗效果等需进一步评判[14-15]。

炎性反应及脑组织的氧化应激是导致脑梗死患者神经损伤的重要原因之一，具有代表性炎性因子有IL-6、TNF-α及CRP等，具有代表性的氧化应激反应因子有8-OhdG、SOD及CAT等；此外机体血清中均存在诸多与神经功能关系密切的因子可间接反应出脑损伤患者神经损伤的严重程度，其中代表性的因子有Copeptin、H-FABP、S100B等[16-18]。本研究结果显示，治疗后IL-6、TNF-α、CRP、8-OhdG、Copeptin、H-FABP、S100B水平下降，SOD及CAT水平上升，CAS组数值最大，CEA组次之，对照组最小，差异均有统计学意义。这提示，CAS在颈动脉重度狭窄患者中疗效体现最明显，其可降低机体的炎症反应程度、氧化应激反应程度及神经损伤程度，促进患者术后疾病恢复。

CAS可改善颈动脉狭窄缺血症状与体征，降低脑卒中事件发生率，部分患者在脑卒中的预防实践方面获得益处[19-20]。本研究结果亦显示CAS可大幅度降低患者颈动脉狭窄程度，改善患者的生活质量及认知功能水平；CAS组患者SF-60、ADL、MMSE及MoCA评分数值最大，差异均有统计学意义，患者认知水平评分与颈动脉狭窄程度呈负相关性。

综上所述，CAS较CEA及内科保守治疗更能改善颈动脉重度狭窄患者的治疗效果及认知功能水平，究其原因可能因其手术过程对颈动脉破坏性较小，从而对机体的炎症反应、氧化应激因子、神经损伤因子及认知功能有一定改善作用。因本研究样本量有限，还需进一步扩大样本量及展开多中心的研究来确定颈动脉狭窄与认知水平表达之间的机制，为临床干预颈动脉狭窄患者提供更多的理论依据。