左心房直径、容积指数和球形度在心房颤动合并血栓栓塞事件中的评估价值

贺剑 罗列林 蔡宇

心房颤动(AF)是一种恶性心房电活动紊乱，主要表现为心悸、眩晕、疲劳等。据调查，2014年全球AF患病人数约3 350万，对患者及社会造成严重影响[1-2]。此外，AF的不断发展可产生心房内血栓，血栓脱落后导致血栓栓塞并发症的发生，增加患者致残、致死的风险。血栓栓塞事件(TE)主要包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作等。与正常人群相比，AF患者卒中风险约增大5～7倍[3-4]。目前，CHADS2与CHA2DS2-VASc评分是常用的判断AF患者TE风险的系统，但其具有易受主观性干扰等限制，需结合其他有效指标进行评估。近年来，心房大小和形态预测AF患者合并TE风险的效果已成为临床研究的热点。本研究旨在探讨左心房直径(LAD)、左心房容积指数(LAVI)和左心房球形度(LASP)评估AF患者合并TE的临床价值，以期为临床提供参考。

对象与方法

1.对象：回顾性收集2017年10月～2019年10月我院收治的124例AF患者的临床资料，其中男75例，女49例，年龄28～85岁，平均年龄(58.32±9.64)岁。纳入标准：(1)符合AF诊断标准[5]；(2)均行射频消融术；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)先天性心脏病病史；(2)严重肝肾功能障碍；(3)资料不完整。依据有无TE病史将其分为对照组(无TE病史)78例和观察组(有TE病史)46例。

2.方法

(1)临床资料收集：包括性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、心力衰竭、AF类型。

(2)心脏超声检查：采用经胸超声心动图检查测量所有患者的LAD、左心室射血分数(LVEF)。计算左心房直径指数(LADI,mm/m2)=LAD(mm)/体表面积(BSA，m2)，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.0124×体重(kg)-0.009 9。

(3)左心房CT血管成像检查：采用左心房CT血管成像测量左心房容积(LAV)、左心房前后径(LADap)、左右径(LADml)及上下径(LADsi)，并计算LAVI(ml/m2)=LAV(ml)/BSA(m2)。以LADap、LADml、LADsi中最大值作为近似的左心房最大直径，计算同容积球体的直径，LASP(%)=同容积球体的直径(mm)/左心房最大直径(mm)[6]。

结 果

1.两组患者临床资料比较：观察组高血压患者比例高于对照组(P<0.05)，而两组患者其余临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例，(%)]

2.两组患者影像学检查指标比较：观察组患者LAD、LADI、LAV、LAVI、LASP均高于对照组(P<0.05)，而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.AF患者合并TE的相关因素分析：多因素logistic回归分析结果显示，LAD、LAVI、LASP与AF患者合并TE有关(P<0.05)，而高血压、LADI、LAV与其无关(P>0.05)。见表3。

表3 AF患者合并TE的多因素logistic回归分析结果

4.各项指标评估AF患者发生TE的价值：LAD评估AF患者发生TE的ROC曲线下面积(AUC)为0.672(95%CI0.537～0.808)，当最佳截断值为0.286时，敏感度为72.4%，特异度为56.2%；LAVI评估AF患者发生TE的AUC为0.692(95%CI0.561～0.824)，当最佳截断值为0.303时，敏感度为89.7%，特异度为40.6%；LASP评估AF患者发生TE的AUC为0.753(95%CI0.622～0.885)，当最佳截断值为0.523时，敏感度为58.6%，特异度为93.7%。

讨 论

AF患者心房收缩不规律，致使左心房增大，左心耳收缩功能障碍，引起左心房血液淤积，从而导致血栓形成。此外，AF患者凝血因子发生变化与左心房大小密切相关，且AF造成内皮损伤，显露内膜下组织，凝血功能被激活，进而增大TE风险[7-8]。LAD作为评价左心房大小常用的指标，其测量简便，被临床广泛应用。汤日波等[9]对367例非瓣膜性房颤患者进行经食管超声检查，结果表明，血栓组LAD明显大于非血栓组，LAD≥42.5 mm是非瓣膜性房颤患者发生TE的影响因素，在评估其TE风险中起关键作用。然而，由于左心房三维结构不对称，且重构形式不均匀，LAD在反映左心房大小中仍不够准确。Radwan等[10]采用超声心动图评估AF患者的左心房大小，结果显示，LAVI是评估左心房大小最准确的参数之一，可用于预测TE风险。相较于LAD，LAVI经BSA校正，不受肥胖、体型等影响，在评估左心房实际大小中具有更高的准确性、可靠性。本研究中，观察组高血压患者比例、LAD、LADI、LAV、LAVI均高于对照组，且LAD、LAVI与AF患者合并TE有关，LAD、LAVI在评估AF患者发生TE中具有一定价值，可与CHADS2评分联合评估，进而在抗凝治疗中发挥有利作用。

AF患者左心房球形重构与TE风险增加相关，可作为临床上评估AF患者TE发生的有效指标。Appleton等[11]认为，左心房增大与房壁张力具有相关性，而由于球形结构更加稳定，球形重构可使左心房增大过程中房壁张力减小。Nunes等[12]的研究结果表明，LASP在预测二尖瓣狭窄患者TE风险中具有重要价值。本研究结果显示，观察组患者LASP高于对照组，且LASP与AF患者合并TE有关，LASP可有效评估AF患者发生TE的风险，与Kilner等[13]的研究结果大致相符。可能原因是球体形态的心房结构造成血液产生涡流减少，血液淤滞，从而增加TE的发生。

本研究中ROC曲线分析结果显示，LAD、LAVI、LASP评估AF患者发生TE的AUC分别为0.672、0.692、0.753，LASP预测AF患者发生TE的AUC高于LAD和LAVI，且敏感度为58.6%，特异度为93.7%。表明与LAD、LAVI比较，LASP在评估AF患者发生TE中具有更高的价值，与杨廷杰等[14]的研究结果基本一致。

综上所述，与LAD、LAVI比较，LASP在评估AF患者发生TE中具有更高的价值。本研究的不足在于样本量较小，今后仍需进一步大样本量的研究予以证实。