非高密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值与早发男性急性ST段抬高型心肌梗死发生的相关性分析

欧巧云 陶丽华 温详 张静 杨林飞 孙明裕 高坡

既往研究已经认识到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与动脉粥样硬化显著相关，因此，LDL-C一直作为降脂治疗的首要靶点。然而尽管患者的LDL-C水平已得到有效控制，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患病率仍较高。随后的研究开始关注非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)。有研究发现，与LDL-C相比，non-HDL-C与心血管事件及动脉粥样硬化的相关性更强，是更好的预测及防治指标[1-2]。2016年美国心脏病学会(ACC)专家共识委员会提出non-HDL-C在糖尿病及甘油三酯升高患者中可作为与LDL-C一样的等效指标[3]。2017年，ACC专家共识委员会工作组发布了关于非他汀类药物在预防冠状动脉疾病中作用的最新指南[4]，该指南是2016年ACC指南的更新版，将non-HDL-C作为所有风险群体的目标靶点。近年来，non-HDL-C/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比值越来越受到关注，多项研究提出其可反映混合血脂问题，相比传统血脂谱能更好地体现致动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化的平衡，更能反映血脂失调。non-HDL-C/HDL-C被发现与多种脂质异常相关疾病如动脉硬化斑块[5]、代谢综合征[6-7]、胰岛素抵抗[7]、非酒精性脂肪肝[8]、慢性肾脏疾病[9]、冠心病[10-11]显著相关，上述研究中有学者提出，相比LDL-C、HDL-C、non-HDL-C等单一血脂项目，non-HDL-C/HDL-C比值为更好的预测指标,其中有研究证实non-HDL-C/HDL-C比值是冠心病进展、冠状动脉病变严重程度、不良心血管事件(MACE)更强的独立预测因子[11]。我国急性心肌梗死(AMI)的发生率仍逐年上升，其中上升速度最快的为青年组，而这部分人群中男性占比明显高于女性[12]。近年来提出了早发心肌梗死(PMI)的定义，是指男性≤55岁，女性≤65岁发生的心肌梗死[13]。因此，本研究旨在评估non-HDL-C/HDL-C比值与早发男性急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发生的相关性，探索更敏感的指标为早期预防提供依据，并为指导治疗提供参考。

对象与方法

1.对象：本研究为回顾性病例系列研究，通过医院的病例查询系统收集2019年1月～2020年9月因胸痛、胸闷等不适于安徽省立医院和安徽省合肥市第二人民医院就诊明确诊断为STEMI并接受急诊冠状动脉(简称冠脉)造影及必要时行支架植入术患者575例，其中早发男性患者165例(28.70%，早发男性组)，非早发男性患者275例(47.83%，非早发男性组)，早发女性患者49例(8.52%，早发女性组)，非早发女性患者86例(14.96%，早发女性组)。选取同时间段因胸痛、胸闷于上述两家医院就诊行冠脉造影排除冠心病(即各支冠脉管腔直径狭窄均<50%)的年龄≤55岁男性患者31例作为对照组。STEMI的诊断标准依据2018年欧洲心脏病学会/ACC/美国心脏协会(AHA)/世界心脏病联盟联合发布的《第四版心肌梗死通用定义》[14]。排除标准：(1)既往有心肌梗死，已接受冠脉旁路移植术或经皮冠脉介入治疗；(2)已接受心脏移植术；(3)无冠脉造影结果及临床资料不全；(4)合并恶性肿瘤；(5)严重的感染和肝肾功能不全；(6)既往曾应用调脂药物。

2.方法：通过医院电子病例系统收集患者的一般信息，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟情况、高血压病史、糖尿病病史，实验室检测结果包括血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、脑钠肽、血脂[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、LDL-C、HDL-C]、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等，其中血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白均为入院48 h内空腹抽血测定的生化指标，并计算non-HDL-C，non-HDL-C(mmol/L)=TC(mmol/L)-HDL-C(mmol/L)。根据ACC和AHA的冠脉造影指南，由合格的冠脉介入心脏病学专家进行冠脉造影。冠脉造影结果由两名有经验的冠脉介入心脏病学专家进行评估。高血压定义为收缩压升高(≥140 mmHg)或舒张压升高(≥90 mmHg)或目前正在使用抗高血压药物。糖尿病定义为血糖升高(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%)或目前正在口服降糖药物或接受胰岛素治疗。依据中国成人血脂异常防治指南2016年修订版[15]，血脂异常定义为TG≥1.70 mmol/L(高TG血症)或TC≥5.20 mmol/L(高TC血症)或LDL-C≥3.4 mmol/L(高LDL-C血症)或non-HDL-C≥4.1 mmol/L(高non-HDL-C血症)或HDL-C<1.0 mmol/L(低HDL-C血症)或目前正在使用降脂药物。吸烟定义为连续或累积吸烟超过6个月，包括现在吸烟和既往吸烟。依据WHO的建议，超重定义为BMI≥25.0 kg/m2。

结 果

1.早发男性组、非早发男性组、早发女性组及非早发女性组患者临床资料比较：4组患者STEMI危险因素中占比最高的均为血脂异常，且各组血脂异常分类占比从高到低依次均为低HDL-C血症、高TG血症、高non-HDL-C血症、高LDL-C血症。4组吸烟、高TG血症患者比例比较差异均有统计学意义(P<0.05),而4组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 早发男性组、非早发男性组、早发女性组及非早发女性组患者临床资料比较[例，(%)]

2.早发男性组和对照组患者临床资料比较：早发男性组糖尿病患者比例、non-HDL-C水平、non-HDL-C/HDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值均高于对照组，HDL-C水平低于对照组(P<0.05)；而两组患者年龄、BMI、吸烟和高血压患者比例、TG、LDL-C、TC水平及TG/HDL-C比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 早发男性组和对照组患者临床资料比较

3.non-HDL-C/HDL-C比值与早发男性STEMI发生的相关性：多因素二元logistic回归分析结果显示，在校正BMI、吸烟、糖尿病、高血压后，较高的non-HDL-C/HDL-C比值与早发男性STEMI风险增加仍相关(P<0.001)。见表3。

表3 多因素二元logistic回归分析结果

4.不同指标对早发男性STEMI患者发生的预测价值：ROC曲线分析结果显示，与高血压、糖尿病相比，non-HDL-C/HDL-C对早发男性STEMI发生的诊断价值及预测准确率更高，其最佳截断值为2.49，对应的敏感度及特异度均较高。见表4。

表4 不同指标评价早发男性STEMI发生的ROC曲线分析结果

讨 论

既往研究及临床实践已证实仅使用LDL-C可能低估了动脉粥样硬化发生的风险，non-HDL-C及血脂比值越来越受到关注，上述指标试图指导更加有效地降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险。本研究结果显示，non-HDL-C/HDL-C比值与早发男性STEMI的发生相关。若能选择这一更敏感的指标对高危人群进行早期评估、诊断和指导治疗，可能具有更加显著的临床及社会效应。

non-HDL-C是指含促动脉粥样硬化的载脂蛋白B(apoB)颗粒所携带的胆固醇，反映富含TG的脂蛋白含量，包括LDL-C、中密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇及其残存物、乳糜微粒、脂蛋白(a)。富含TG的脂蛋白通过多种机制参与动脉粥样硬化病变的发生、发展，其中重要机制之一是其进入动脉内皮下，继而被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，触发动脉粥样硬化病变的发生、发展，而所有这些脂蛋白都有可能将胆固醇带入动脉壁并导致动脉粥样硬化病变[1]。指南也提出要重视non-HDL-C，特别是在糖尿病、肥胖或代谢综合征患者中，这部分人群经常表现为non-HDL-C、TG水平升高及HDL-C水平降低，而LDL-C水平可能不高[3,15-18]。另外，non-HDL-C的计算方法简单，从TC中减去HDL-C，不受禁食条件的影响，为患者提供了方便，且其不受TG变异的影响，可靠程度较高。

与non-HDL-C相比，non-HDL-C/HDL-C比值更能代表促动脉粥样硬化脂蛋白和抗动脉粥样硬化脂蛋白之间的平衡，表明更全面的脂质失调。最近有研究发现，急性冠脉综合征患者TC和LDL-C水平随年龄的增加而降低[19],这一结果提示不同年龄段人群参照完全相同的LDL-C或non-HDL-C标准参考值范围来定义血脂异常程度可能不合理，并以此来判断冠心病发生、严重程度及预后可能不太准确，相比而言，血脂比值尤其是non-HDL-C/HDL-C比值可能更加客观。研究证明non-HDL-C/HDL-C比值较LDL-C、non-HDL-C能更准确预测动脉硬化性疾病[5,10,20]，也较apoB/apoA1能更准确预测胰岛素抵抗和代谢综合征(差异可能与HDL-C水平失调有关)[7]。

既往研究多涉及LDL-C、TC、non-HDL-C及血脂比值等与冠心病相关性这一相对宽泛的领域，作为冠心病中最严重的STEMI少有相关研究，特别是在AMI总人群中构成比呈上升趋势的早发男性AMI更加迫切需要更多的研究指导疾病防治，此外，青壮年男性的高TG血症、超重/肥胖、代谢综合征等的表现更显著，单用某一个血脂成分评估可能低估发生冠心病特别是STEMI的风险。因此，本研究旨在探索non-HDL-C/HDL-C比值与早发男性STEMI发生的相关性。

我国急性心肌梗死注册研究(CAMI)结果显示，92.3%的青年AMI患者为男性，血脂异常、吸烟和超重/肥胖是其最普遍的危险因素[21-22]，这与本研究结果一致。最近的研究还发现青年初发急性冠脉综合征患者血脂异常表现主要为低HDL-C血症(70.4%)、高TG血症(58.3%)[23]，与本研究结果相符。本研究发现，早发男性组血脂异常类型依次为低HDL-C(79.39%)、高TG(44.24%)、高non-HDL-C(23.64%)、高LDL-C(15.76%)。上述数据进一步提示，相比单用LDL-C，使用non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C比值评估早发男性STEMI的发生风险更加全面、准确。本研究结果表明，non-HDL-C/HDL-C比值增加与早发男性ATEMI的发生相关，原因可能是大多数冠心病患者non-HDL-C水平升高，HDL-C水平降低，这可能增加了冠状动脉粥样硬化斑块形成的倾向性。

本研究的局限性如下：(1)采用回顾性设计，其可靠性低于前瞻性设计；(2)样本量偏小；(3)对照组选择的是因疑似冠心病症状入院并行冠脉造影明确排除冠心病的患者，而临床建议行冠脉造影明确诊断的患者多合并明确的冠心病危险因素，因此这部分患者非完全空白对照，因此可能对试验结果造成一些偏倚(如早发男性组和对照组患者在LDL-C等传统危险因素方面比较差异无统计学意义)。

综上所述，早发男性STEMI的发病率较高，而这部分人群比较显著的危险因素包括血脂异常和吸烟，血脂异常主要表现为低HDL-C和高TG，non-HDL-C/HDL-C比值与早发男性STEMI的发生显著相关。将来需要进行大样本前瞻性研究进一步验证目前的研究结果。