小陷胸汤加减联合替米沙坦治疗扩张型心肌病的疗效

朱丽

（河南省驻马店市中心医院功能检查科 驻马店 463000）

目 前 对 于 扩 张 型 心 肌 病（Dilated Cardiomyopathy,DCM）临床主要采用药物治疗，如替米沙坦。该药属于特异性非肽类血管紧张素受体Ⅱ（Angiotensin Receptors,AngⅡ）拮抗剂，可舒张血管，降低血管压力，逆转心室重构[1～2]。西药治疗虽起效快，但长期效果不佳。因此临床仍需寻找更有效的治疗方案。中医认为，DCM 病机在于瘀血阻络、痰饮阻滞，主要治疗原则为活血祛瘀通络、宽胸散结[3]。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成，可起到清热解毒、祛瘀活血的功效。本研究分析小陷胸汤加减联合替米沙坦治疗DCM 的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性研究，选取我院2019年11月至2020年11月收治的84例DCM 患者，按随机数字表法分为对照组和观察组。诊断标准：西医符合《内科学》[4]中DCM 相关诊断标准，并经超声心动图确诊。中医符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中心血瘀阻证辨证标准，主症心悸怔忡，胸闷心痛阵发；次症面唇紫暗；舌质瘀斑，脉细涩。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；无先天性疾病；签署知情同意书。排除标准：风湿性心脏病、高血压性心脏病；合并肺间质疾病；合并恶性肿瘤，如肺癌、肝癌等。观察组42例，其中男 24例，女 18例；病程 4个月至 5年，平均（2.60±0.59）年；年龄 42～76 岁，平均（60.20±4.48）岁；心功能分级[6]：Ⅱ级 18例，Ⅲ级 17例，Ⅳ级7例。对照组42例，其中男23例，女19例；病程6个月至 6年，平均（2.90±1.12）年；年龄 43～76 岁，平均（62.70±4.26）岁；心功能分级：Ⅱ级 16例，Ⅲ级17例，Ⅳ级9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均行常规治疗。常规治疗参照《内科学》[4]，包括低盐低脂饮食、洋地黄制剂强心、噻嗪类药物利尿等。（1）对照组在常规治疗基础上口服替米沙坦片（国药准字H20060488），40 mg/次，1次/d。（2）观察组在对照组基础上采用小陷胸汤加减治疗。小陷胸汤组成：黄连6 g、半夏12 g、瓜蒌20 g。心胸闷痛者加柴胡12 g、桔梗12 g、赤芍10 g。咳痰黄稠难咳者加南星10 g、杏仁9 g、川贝母9 g。取500 ml 清水煎制，去渣留汁300 ml，分早晚服用，1剂/d。连续治疗3个月。

1.3 观察指标 （1）心功能：于治疗前、治疗3个月后，使用彩色超声诊断仪VOLUSON P6（国械注进20152232178） 检测患者左室舒张末期容积（Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV）、左室收缩末期容积（Left Ventricular End-Systolic Volume,LVESV）、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）、每搏输出量（Stroke Volume, SV）、心排血量（Cardiac Output,CO）。（2）心电图：于治疗前、治疗3个月后，采用心电图机CARDIOVIT AT-102（国械注进20162072197）测定两组QT 离散度（QT Dispersion,QTD）、心率校正 QT 离散度（QTc Dispersion, QTcD）、窦性心搏间标准差（Standard Diviation of NN Intervals,SDNN）、正常RR 间期的标准差（Standard Diviation Average of NN Intervals,SDANN）、相邻RR 间期差值的均方根（Root Mean Square Successive Difference, RMSSD）、相邻 NN 之差＞50 ms 的个数占总窦性心搏个数的百分比（As A Percentage of Total Sinusoids, the Number of ms Over 50,PNN50）。（3）记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能比较 治疗前，两组LVEDV、LVESV、LVEF、SV、CO 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 3个月后，两组 LVEDV、LVESV 均低于治疗前，LVEF、SV、CO 高均于治疗前，且观察组 LVEDV、LVESV 均低于对照组，LVEF、SV、CO均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能比较（）

表1 两组心功能比较（）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

时间 组别 n LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） SV（ml） CO（L）治疗前 观察组对照组42 42 t P治疗后 观察组对照组42 42 t P 152.78±16.02 154.87±16.05 0.597 0.552 128.86±13.46*137.75±14.53*2.909 0.005 97.74±9.84 98.03±9.87 0.135 0.893 73.48±7.34*82.57±8.28*5.324 0.000 35.03±3.73 34.19±3.82 1.020 0.311 47.18±5.12*43.49±4.88*3.381 0.001 41.06±7.14 41.84±7.06 0.503 0.616 58.23±8.54*52.47±8.37*3.122 0.003 3.02±0.79 3.14±0.82 0.683 0.497 4.38±1.12*3.89±1.02*2.096 0.039

2.2 两组心电图指标比较 治疗前，两组QTD、QTcD、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组QTD、QTcD 均 低 于 治 疗 前 ，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均高于治疗前，且观察组QTD、QTcD 均 低 于 对 照 组 ，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组心电图指标比较（）

表2 两组心电图指标比较（）

时间 组别 n QTD（ms） QTcD（ms） SDNN（ms） SDANN（ms） RMSSD（ms） PNN50（%）治疗前 观察组对照组42 42 t P治疗后 观察组对照组42 42 t P 81.35±6.67 82.37±8.22 0.625 0.834 66.18±5.68 73.19±5.37 5.812 0.000 92.19±14.68 93.57±15.47 0.419 0.676 73.28±10.52 78.35±11.38 2.120 0.000 93.35±8.47 94.28±10.25 0.453 0.652 126.58±12.62 105.35±11.47 8.068 0.000 86.68±8.78 88.29±9.66 0.303 0.763 109.37±12.57 98.13±11.36 4.299 0.000 22.59±5.22 23.62±5.19 0.907 0.367 33.36±5.18 29.35±5.35 3.490 0.001 3.52±1.17 3.67±1.28 0.561 0.577 6.25±1.13 5.19±1.09 4.375 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 治疗期间，观察组出现头晕1例，失眠2例，不良反应发生率为7.14%（3/42）；对照组发生头晕 2例，不良反应发生率为4.76%（2/42）。两组不良反应发生率比较，无显著性差异（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

DCM 发病机制复杂，但临床认为心肌细胞死亡及神经内分泌过度激活是诱发DCM 的关键[7]。而文献报道，AngⅡ可与血管紧张素Ⅱ1 型受体结合，并在三磷酸肌醇与甘油三酯的作用下，激活蛋白激酶，使部分转录因子磷酸化，促进心室肥厚，导致心室重构的发生[8]。替米沙坦可抑制AngⅡ受体水平，阻止DCM 患者心室收缩性心力衰竭发展，稳定患者病情[9]。

DCM 归属于中医学“心悸、胸痹”等范畴，《血证论·怔忡》记载：“心中痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”；《伤寒治例》中记载：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。虚以“阳虚、气虚”为主，可见DCM 病机在于痰瘀血阻、气虚停饮[10]。LVEDV、LVESV 能够反映患者心脏收缩功能，LVEF、SV、CO 能够反映心脏血流情况。本研究显示，治疗3个月后，观察组LVEDV、LVESV 均低于对照组，LVEF、SV、CO 均高于对照组。提示小陷胸汤加减联合替米沙坦够有效改善DCM 患者心功能。其原因在于，小陷胸汤由黄连、半夏及瓜蒌组成，其中黄连，归心、肝经，可泻火解毒、清热燥湿，常用于心悸不宁、心火亢盛；半夏归脾、胃经，可燥湿化痰、消痞散结；瓜蒌归胃、肺经，可宽胸散结、清热涤痰，常用于胸痹心痛、肺热咳痰。同时心胸闷痛者加柴胡、桔梗、赤芍，其中柴胡归肝、胆经，可疏散退热、升举阳气；桔梗可宣肺利咽、祛痰排脓；赤芍归肝经，可散瘀止痛、清热凉血。咳痰黄稠难咳者加南星、杏仁、川贝母，其中南星归肺、肝经，可散结消肿；杏仁归肺、大肠经，可祛痰止咳、平喘润肠；川贝母归心、肺经，可化痰止咳、散结消痈。全方可起到祛痰凉血、祛瘀散结的功效。而替米沙坦可有效抑制AngⅡ受体，降AngⅡ水平，同时还可抑制由AngⅡ介导的血管收缩，从而改善患者血流情况，缓解患者临床症状。现代药理研究表明，黄连含有檗碱，具有抗心衰作用[11]；半夏含有挥发油，可起到降低血压、抗心律失常的作用[12]。两药联用相互补充，提高治疗效果，改善患者心功能。QTD 延长表明心肌复极或动作电位时程延长，是评估心脏疾病的常用指标[13]。SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 可有效评估心率变异性，能够反映交感与副交感神经张力及其平衡。本研究显示，治疗3个月后，观察组QTD、QTcD 均低于对照组，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均高于对照组。提示小陷胸汤加减联合替米沙坦能够有效改善DCM 患者临床症状。其原因在于，瓜蒌具有扩张冠状动脉，保护心肌缺血的作用。同时黄连可抑制血小板聚集，改善血液循环，改善心肌缺血缺氧状况，维持心脏正常搏起[14]。替米沙坦可改善患者血流力学及神经内分泌激素水平，从而减轻患者炎症反应，以此改善心功能[15]。本研究中，两组不良反应发生率比较差异不明显，提示两药联用安全性较高。

综上所述，小陷胸汤加减联合替米沙坦治疗可有效改善DCM 患者心功能，缓解患者临床症状，安全性较高。