我国医疗资源配置结构性失衡与“看病贵”——基于分级诊疗体系的视角

庞瑞芝，李帅娜

一、问题的提出

当前，全球面临着气候变化、新型传染病、耐药性的微生物、慢性病以及人口老龄化等诸多挑战。世界卫生组织（WHO）指出，优化医疗资源配置、提升卫生体系效率对任何一个国家卫生体系的可持续发展都至关重要，因为致力于对所有人提供可获得医疗服务的任何进步都不仅仅需要更多资金，而是需要这些资金所带来的价值。新冠肺炎疫情凸显了重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制的不足，控制疫情的过程也体现出医疗资源的有限性与医疗资源合理配置的重要性。国家卫生体系的首要功能就是要保证公众健康，但是医疗资源往往是有限的，因此如何有效配置医疗资源来实现人民健康水平最大化成为各国关注的重点。

作为医疗资源配置的核心机制，分级诊疗体系发挥着优化资源配置的重要作用。2009年中共中央、国务院出台关于深化医药卫生体制改革的意见初衷就是致力于缓解“看病难、看病贵”问题，并明确指出，要逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊的目标。但是“新医改”实施十多年来，医疗体系的资源配置结构性失衡和低效率并没有改善，“看病贵”问题也依然存在。“新医改”以来，一方面，随着政府不断加大对医疗领域的财政投入，个人现金卫生支出在全社会医疗费用中的占比不断下降，由2009年的37.5%下降至2019 年的28.36%，如图1 所示，这与社会卫生支出占比、政府卫生支出明显的上升趋势形成了鲜明的对比；另一方面，虽然个人现金卫生支出占比有所下降，但人均总体医疗费用仍在持续快速增长：2009—2019 年人均医疗总费用从1 314.3 元增长至4 702.8 元，名义增长3.58 倍，远高于同期人均GDP增长的2.71倍，如图2所示。

《“健康中国2030”规划纲要》指出，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等给维护和促进健康带来一系列新的挑战，医疗服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出。作为医疗资源配置的核心机制，分级诊疗体系的建立被寄予厚望，但是我国目前的分级诊疗体系建设并不成功，没有发挥出引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。分级诊疗体系中医疗资源配置问题仍然比较突出。医疗资源配置失衡会导致我国医疗系统运行效率低，因此分级诊疗体系中医疗资源配置失衡已经成为我国民生领域亟待解决的重大现实问题。然而，已有研究更多地关注我国医疗资源配置的地区失衡、城乡失衡问题，研究分级诊疗体系资源配置失衡的直接相关文献很少。国外文献多数将其与医疗卫生体系建设结合起来，或是研究转诊、首诊，包括转诊的影响因素、医疗费用支付方式、全科医生的转诊行为等。国内关于分级诊疗体系的研究主要包括分级诊疗的内涵、发展模式和存在问题、分级诊疗实施效果评价与应对策略等定性研究，鲜有研究涉及分级诊疗体系中医疗机构效率、区域及城乡医疗卫生资源配置及利用。

图1 1985—2019年我国卫生总费用构成变化

图2 1985—2019年我国卫生费用与经济增速变化

当前，国内外有关医疗资源配置结构性失衡及分级诊疗体系的研究有三个特征：一是关于医疗资源配置的研究主要集中于区域性失衡，包括地区间和城乡间失衡，而围绕我国医疗资源配置结构性失衡的关注相对较少；二是关于分级诊疗体系的研究大多局限于定性研究，对我国分级诊疗体系中资源配置失衡问题缺乏深入而系统的理论与实证性研究；三是分级诊疗体系是最大程度降低医疗成本的基础，而基于分级诊疗体系资源配置失衡视角考察“看病贵”的系统研究几乎没有。因此，本文将围绕以下问题进行探讨：与科学合理的分级诊疗体系相比，我国分级诊疗体系的特征及其资源配置特点是什么？分级诊疗体系资源配置的结构性失衡是否加剧了“看病贵”？如果是，那么具体的影响机制包括哪些？分级诊疗体系资源配置的结构性失衡对“看病贵”的影响是否会因地理区位的不同而不同？探究这些问题是剖析分级诊疗政策为何难以真正落实以及如何缓解困扰公众的“看病贵”问题的基础。

本文拟从以下几方面对现有研究进行拓展。第一，研究视角上的拓展。基于分级诊疗体系资源配置失衡视角考察“看病贵”。分级诊疗制度是国际上各国和地区广泛通行的优化资源配置、降低医疗成本的医疗制度，但是我国分级诊疗体系实施效果不佳，是否对“看病贵”问题起到相反的作用值得研究。第二，研究内容上的拓展。一方面，从理论上系统阐释了我国分级诊疗体系与资源配置的特点，为清晰地识别我国分级诊疗体系的发展现状与特征奠定了基础；另一方面，从要素规模效应、交易成本效应两个角度系统阐释了分级诊疗体系医疗资源配置结构性失衡导致“看病贵”的内在机制。

二、理论分析

（一）我国当前分级诊疗体系及资源配置：相互割裂与“倒金字塔”配置

公立医疗机构主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲、乙、丙级，对应不同的行政级别。级别越高，政府分配的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。因此，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间以及同一城市内部的不同等级医院之间的可支配资源和发展空间存在明显差异。这带来的结果是，我国医疗资源配置呈现“倒金字塔”结构，如图3所示，即出现分级诊疗体系的医疗资源配置结构性失衡。这主要体现在人力、物力和财力等方面。《2020 年中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2019年末，医院机构数（34 354个）是基层医疗卫生机构数的0.04倍，但是医疗资源配置却远高于基层医疗卫生机构。从卫生技术人员来看，医院卫生人员数（778.2 万人）是基层医疗机构的近2 倍，且2010—2019年医院卫生人员数量年均增长率（3.3%）远高于基层（1.3%）。从床位数来看，医院床位数（686.7万张）是基层医疗机构的4.2 倍，且2010—2019 年医院床位数年均增长率（3.8%）远高于基层医疗机构（1.7%）。从财政拨款来看，虽然2010—2019 年基层医疗机构获得的财政拨款增长率（4.23%）高于医院（2.88%），但是基层医疗机构获得的财政拨款额与医院获得的财政拨款额差距仍然较大。2019 年，基层医疗机构获得的财政拨款为2 150.37亿元，远低于医院获得的财政拨款（3 082.39亿元）。这种资源配置结构与呈“金字塔”结构的医疗服务需求呈现明显不匹配，也正是这种医疗服务供求的结构性失衡导致我国医疗资源配置效率低。

图3 我国分级诊疗体系运行机制与资源配置

（二）分级诊疗体系资源配置失衡影响“看病贵”的机制分析

1. 分级诊疗体系资源配置失衡的要素规模效应

我国分级诊疗体系资源配置失衡的主要表现之一在于过多医疗资源集中在高等级医院。这体现在高等级医院（三甲医院）拥有最密集的专科医生、最先进的医疗技术、最复杂的仪器设备、最多的医疗床位和最大量的科研基金支持等方面。换言之，过多医疗资源集中在高等级医院会导致其普遍具有医疗服务要素规模优势以及高端医疗资源密集优势。有研究指出，医疗机构供给能力增加会创造相应的医疗服务需求，这种因为医疗生产要素的规模扩张所导致的医疗服务需求扩张的现象被称为“罗默法则”，即要素的规模扩张效应。其内在逻辑是，在医疗领域，医生具有双重身份，既是医疗服务的提供者，又是患者的代理人。患者就诊行为是患者委托医生替自己做诊疗疾病的决策，是基于委托代理关系的医疗服务消费行为。然而，作为代理人的医生，其诊疗决策并非基于患者（委托人）利益最大化原则，这就是委托代理问题所蕴含的道德风险。比如，医生在自身利益动机驱动下会开“大处方、大检查”，即产生供方诱导的需求。随着政府财政投入逐渐下降，各级医疗机构的运营资金无法保障。为提高运营收入，各级医疗机构需要通过拓展医疗服务空间与提升服务能力来获得运营收入和资金。这会导致各级医疗机构间的竞争加剧，出现争夺病患、扩张床位、无序竞争的局面。这不仅表现在同等级医院之间对患者的竞争，而且也表现在高等级医院与同一区域内基层医疗机构之间对基础病、常见病门诊患者的竞争。除此之外，这在某种程度上也会扭曲高等级医院与基层医疗机构之间原本该有的业务分工合作关系。竞争程度加剧会产生较大的供方道德风险，即诱导需方产生不必要的医疗服务需求。供方诱导需求的出现会直接推升医疗服务的总社会成本，让看病越来越贵。

2. 分级诊疗体系资源配置失衡的交易成本效应

根据上文的机制分析可知，分级诊疗体系下的医疗资源配置失衡与医疗服务费用推升所表现的“看病贵”之间存在着密切的内在联系。基于此，下文将通过构建固定效应模型，实证检验分级诊疗体系下的医疗资源配置失衡是否会导致“看病贵”。

图4 分级诊疗体系资源配置失衡影响“看病贵”的机制

三、数据与计量模型

（一）模型构建

为准确判断我国分级诊疗体系的资源配置失衡是否导致“看病贵”，根据Hausman 的检验结果，本文建立如下双向固定效应模型：

cos=+βmis+γX+δ+η+ε（1）

其中，cos代表省份主体在年“看病贵”的程度，mis代表省份在年的分级诊疗体系资源配置失衡，表示常数项，代表控制变量，δ表示省份固定效应，η表示年份固定效应，ε表示随机误差项。

（二）变量选择与指标计算

1. 被解释变量

“看病贵”是本文的被解释变量。“看病贵”问题由来已久，也广为人知，现有研究中对“看病贵”的定义与量化主要有两类。一类是绝对概念，如医疗费用明显上升；另一类是相对概念，如医疗费用上升的速度超过了GDP 上升的速度。显然，单纯地将“看病贵”视为绝对概念，而忽略了收入因素，并不能准确反映“看病贵”问题。此外，“看病贵”不仅是个人问题，更是重大社会民生问题。因此，本文在已有研究基础上，将“看病贵”从相对视角下两个层面进行明确定义，即医疗费用的增长速度超过了个人收入（或国家财富）的增长速度。为了剔除人口增长带来的医疗卫生费用支出增长的可能性，医疗费用均采用人均指标。具体来看，在个人层面，采用人均个人医疗费用支出增长率与人均可支配收入增长率的比值（）来衡量“看病贵”，其中人均个人医疗费用支出以加权的农村和城镇居民医疗费用支出之和表示，人均可支配收入以加权的城镇居民人均可支配收入与农村人均可支配收入之和表示，权重系数为农村和城镇人口所占比例。在国家层面，采用人均医疗总费用增长率与人均GDP 增长率的比值（）表示“看病贵”。考虑到价格因素，本文中的医疗费用均以2010年为基期的医疗保健类价格指数做平减处理，人均可支配收入与人均GDP均以2010年为基期的GDP指数做平减处理。

2. 解释变量

3. 控制变量

结合Ho等的研究，本文的控制变量包括经济发展水平、“以药养医”、人口老龄化、医疗保险覆盖率和技术进步等。经济发展水平（）以实际人均GDP 衡量，即以2010 年为基期的人均GDP 指数进行调整；“以药养医”变量（）采用住院和门诊费用中的药费占比来量化；人口老龄化（）以各省、自治区和直辖市65岁以上人口比率表示；医疗保险覆盖率（）采用城镇年末参保人数占比指标；医疗卫生技术进步是影响医疗费用的最主要因素，但研究并无统一的结论，基于数据可得性，以各省、自治区和直辖市医院孕产妇死亡人数（）为代表。

表1 2010—2019年各省、自治区和直辖市医院和基层医疗卫生机构卫生技术人员质量调整系数

（二）数据来源与描述性统计

本文以中国30个省、自治区和直辖市（不包括西藏自治区和中国香港、澳门、台湾地区）为研究对象，考虑到基层医疗卫生机构的可得数据始于2010年，选取2010—2019年的数据。数据主要来源于《中国统计年鉴》《中国劳动统计年鉴》《中国财政统计年鉴》《中国卫生与健康统计年鉴》等统计年鉴。变量的描述性统计结果见表2，从“看病贵”指标的均值来看，无论是个人层面还是国家层面，医疗费用的增长速度均超过了收入的增长速度，说明我国存在着“看病贵”问题。从医疗资源配置失衡指标的均值来看，财力资源和物力资源配置失衡值大于人力资源配置失衡值，表明整体上财力、物力资源配置失衡的程度更高，即基层医疗卫生机构与医院之间的财力和物力资源配置差距非常大，基层医疗卫生机构的物力和财力资源短缺现象明显。

表2 变量的统计性描述结果

四、实证结果分析与讨论

（一）基准回归

根据式（1）以及上文所述，本部分将通过双向固定效应模型实证检验分级诊疗体系的资源配置失衡对个人、国家层面“看病贵”的具体影响。个人层面“看病贵”模型、国家层面“看病贵”模型的估计结果见表3。

表3 基准回归模型结果：双向固定效应

首先，基层医疗卫生机构和医院之间的人力资源配置失衡（）显著加剧了个人层面、国家层面的“看病贵”问题，影响系数分别为0.833 和0.113，均通过了5%水平的显著性检验。患者就医过程中面临信息不对称，一是患者对于医学知识了解有限，无法准确判断自身疾病的严重程度，致使无法选择相应等级的医疗卫生机构，存在典型的“医—患委托代理”问题；二是患者无法全面了解每家医疗机构的服务能力，对就诊机构的选择很大程度上依赖有限的信息和直觉。此时，患者并不是严格的“经济人”，为重获健康，一般愿意支付更高的费用，因而患者通常选择具备高水平卫生技术人员的医院。医院的高级医师越多，医院的“虹吸”效应越大，所以即使是本该由基层医疗卫生机构问诊的常见病、多发病，患者也通常到高等级医院进行“越级诊疗”。在普通病诊疗方面，医院的诊治费用要远高于基层医疗卫生机构，导致初级诊疗服务需求被提升至疑难杂症需求，必然会增加医疗费用，导致“看病贵”。

其次，基层医疗卫生机构和医院之间的物力资源配置失衡（）是导致“看病贵”的重要因素之一。个人层面和国家层面“看病贵”的结果均佐证了上述观点，影响系数分别为0.208和0.980，且均通过了显著性水平检验。根据国务院办公厅出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中对基层医疗卫生机构诊疗服务功能定位以及分级诊疗的要求，患者就医应坚持“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的原则。因此，基层医疗卫生机构的床位数占比越高，意味着基层医疗服务体系不断强化，越有助于分级诊疗的实施，但是我国基层医疗卫生机构的物力资源短板现象仍然存在。《2019 年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，占总数94.7%的基层医疗卫生机构的床位数仅占18.5%，而占医疗机构总数3.4%的医院的床位数占比高达78.0%。慢性病患者占用医院医疗资源不愿去基层医疗卫生机构康复，不仅增加了自身的医疗费用，而且可能会挤占疑难杂症以及重症患者的医疗资源，整体推升了国民的医疗费用，加剧“看病贵”问题。

最后，个人层面和国家层面“看病贵”的结果表明，基层医疗卫生机构和医院之间的财力资源配置失衡（）的确加剧了个人和国家层面“看病贵”问题，影响系数分别为1.022和0.890。在财政补助方面，医院有绝对的优势，《中国卫生健康统计年鉴》显示，2015—2019 年医院财政补助占比由43.5%上升为45.8%，远高于基层医疗卫生机构财政补助占比（2015 年为32.3%，2019 年为31.9%）。医院财政补助越多，医疗基础设施越完善，越有利于提升其医疗服务能力，“虹吸效应”越明显。除此之外，随着医疗行业的市场化，为保证医院能够有足够预算收入以便支撑其持续运转，医院的行为逐渐具有“经济人”倾向，即凭借已有的优势条件，进行“越位治疗”。《2019 年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，占总数94.7%的基层医疗卫生机构提供的诊疗人次数占总诊疗人次数的比例为52.0%，占医疗机构总数3.4%的医院提供的诊疗人次数占比达44.0%。与2018 年比较，医院诊疗增加2.6 亿人次，远大于基层医疗卫生机构诊疗的增加幅度（1.2 亿人次）。这必然会导致人均个人医疗支出和人均医疗总费用的提高。一方面，相对于基层医疗卫生机构的服务价格，大医院提供医疗服务的费用更高，集中于大医院就诊自然会增加医疗费用；另一方面，轻重症病医疗服务市场失衡会造成我国医疗资源利用的无效率，降低医疗行业的生产率，提高交易成本，最终会提高医疗服务成本，致使“看病贵”问题一直存在。

（二）异质性分析：基于地理区位视角

2016年国家卫生健康委员会官网发布的《关于推进分级诊疗试点工作的通知》中提到4个“榜样”，分别是上海市、厦门市、江苏省和杭州市，均位于我国东部地区。地区经济发展水平的不同会导致医疗技术水平、患者的观念与意识、分级诊疗体系的推进程度等方面具有差异。鉴于此，本文借助双向固定效应模型来检验省份的地理区位如何影响上文的结论。考虑到整个国家层面医疗费用中的社会卫生支出和政府卫生支出部分的来源最终仍然是个人，本文在异质性分析中只考虑个人层面的“看病贵”问题。将30个省、自治区和直辖市按传统的东、中、西部三个地区进行划分，分析结果见表4。

由表4 结果可知，分级诊疗体系资源配置失衡导致“看病贵”的现象在东部地区最凸显，在中西部地区并不完全显著。在东部地区，基层医疗卫生机构和医院间的人力资源配置失衡（）、物力资源配置失衡（）、财力资源配置失衡（）均显著加剧了个人层面的“看病贵”问题，影响系数分别为0.833、0.222和0.192。中部地区人力资源配置失衡（）、物力资源配置失衡（）、财力资源配置失衡（）均对“看病贵”呈正向影响，但并未通过显著性检验。在西部地区，卫生技术人员配置失衡水平（）每提高1%，个人层面的“看病贵”显著加剧1.112%；床位配置失衡（）程度越大，个人层面的“看病贵”问题越严重，影响系数为0.347，并且通过了1%水平下的显著性检验。财力资源配置失衡（）对个人层面的“看病贵”的影响系数为正，但是并未通过显著性检验。这也佐证了中国医疗卫生资源配置具有区域差异性的观点。

表4 分级诊疗体系资源配置失衡对个人层面“看病贵”的影响：异质性分析

在中部地区，分级诊疗体系中资源配置失衡对个人层面的“看病贵”有正向影响，但不显著，主要在于资源配置结构性失衡程度相对较弱。从资源配置失衡的结果来看，2009—2019 年中部地区医院诊疗人次占比由30.7%上升至41.1%，低于东部地区（45.6%）和西部地区（43.9%），也低于全国平均水平（44.1%）。在西部地区，分级诊疗体系中医疗资源配置不均衡确实加剧了“看病贵”问题，但是原因与东部地区不完全相同。与东中部地区相比，西部地区经济发展较为落后，人均可支配收入较少，患者更倾向于基层医疗卫生机构。然而，医疗机构之间人力、物力、财力资源配置失衡，使得基层医疗卫生机构难以获得优质医疗资源，弱化了基层医疗卫生机构的服务能力。新冠肺炎疫情也凸显了我国基层医疗卫生机构资源匮乏、服务能力不足的问题。虽然西部地区的患者会首选基层医疗卫生机构就诊，但是基层医疗卫生机构的服务能力不足以支撑对患者的治疗，患者被迫前往高等级医院就诊。相对于基层医疗卫生机构的服务价格，大医院提供医疗服务的费用更高，集中于大医院就诊自然会增加医疗费用。财力资源配置失衡提升人均医疗总费用效应不显著的原因可能是财政补助收入的增加减缓了财力资源的失衡程度。2018 年，西部地区陕西、甘肃、贵州、云南等多个省、自治区和直辖市获得的提升医疗能力补助资金均超过1 亿元，远多于其他省、自治区和直辖市。2019 年，财政部下发68.8 亿元资金给全国公立医院和基层医疗卫生机构，用于加强公立医院综合改革和医疗卫生机构能力建设，其中西部地区占比为63.46%。

（三）稳健性检验

为了避免失衡指数计算的人力资源、物力资源和财力资源失衡程度存在测算误差，下文通过替换核心解释变量来检验分级诊疗体系资源配置失衡对“看病贵”的影响。此处采用泰尔指数测算分级诊疗体系中资源配置失衡水平，该指数由信息理论中的“熵”概念发展而来，被广泛应用于测算差距。其中，人力资源指标仍进行质量调整。

表5 分级诊疗体系资源配置失衡对“看病贵”的影响：稳健性检验

五、结论与政策建议

本文首先从理论层面阐释了我国分级诊疗体系中三级医疗机构在业务上相互割裂，医疗资源配置呈现“倒金字塔”结构；其次，从要素规模效应、交易成本效应两方面阐释分级诊疗体系资源配置失衡影响“看病贵”的机制；最后，从基于质量调整系数的人力资源配置失衡、物力资源配置失衡、财力资源配置失衡三方面构建量化我国分级诊疗体系资源配置失衡指标，实证检验了分级诊疗体系的资源配置失衡是否会导致“看病贵”。研究发现：第一，分级诊疗体系下的资源配置失衡的确加剧了“看病贵”，基层医疗卫生机构和医院间的卫生技术人员配置失衡、床位配置失衡和财政补助失衡均显著加剧了个人层面和国家层面的“看病贵”问题。这说明存在结构性资源配置失衡的分级诊疗体系无法缓解“看病贵”问题。第二，分级诊疗体系下的资源配置失衡对“看病贵”的影响具有差异性，东西部地区尤为凸显，中部地区影响不显著。一个可能的原因是，东西部地区分级诊疗体系资源配置失衡程度更高。基于以上研究结论，本文认为应从以下几方面入手推进医疗资源优化配置，从而缓解“看病贵”难题。

第一，加大对基层医疗机构资源分配的倾斜力度，健全基层医疗卫生服务体系，推进合理有序的分级诊疗体系落地，切实缓解“看病贵”难题。首先，继续为基层医疗机构人员创造“留得住”的环境。一方面，提高基层全科医生的薪资待遇，完善全科医生的职称评审机制、健全绩效考核机制，如根据全科医生的工作性质与内容，按阶段及时调整职称评审依据与环节；另一方面，重视全科医生的个人职业发展需求。根据全科医生的个人需求，为其提供增强自身竞争力的学习机会，如外出培训、攻读学位以及交流进修等，不断提高其知识与技术水平。其次，继续深化完善基层医疗机构的基础设施建设。政府应根据分级诊疗体系中关于基层医疗卫生机构的定位和职责，加大财政扶持力度，继续为基层医疗卫生机构建设和发展提供必要的支撑。

第二，透过体制机制的创新缓解分级诊疗体系下的人力、物力和财力配置失衡，实现“金字塔”配置。首先，完善医护人员的人事管理制度。一方面，医护人员薪资待遇、职称评审机制不再直接与医疗机构等级挂钩，使卫生技术人员不再受体制的束缚。推进实施等级医院的医生在基层医疗机构轮岗的制度，促进医疗资源的“下沉”，真正落实多点执业、推动医疗人才自由流动；另一方面，加大基层医疗机构在用人选择、收入分配等方面的自主权，充分调动医疗人员的积极性。其次，建立区域卫生资源配置新机制。将区域资源配置与医疗服务机构服务能力、覆盖人口数量、覆盖人口的健康素养水平等指标相挂钩，改变只依据医疗机构等级配置物力、财力等医疗资源的制度。

第三，以构建一体化的服务链为核心，推进紧密型医联体建设，缓解分级诊疗体系下的人力、物力、财力配置失衡。在财政支持方面，充分发挥政府在公共卫生服务支出方面的作用，逐渐取消收支两条线。在绩效考核机制方面，建立与医联体发展相适应的绩效考核机制，通过制定相适应的评价指标体系，如基层双向转诊相关指标、医疗资源下沉指标等，监测医联体的实施效果，真正实现“基层首诊、双向转诊急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。在平台建设方面，重视数字化、信息化建设，创建医疗信息共享机制，实现医联体内就诊信息实时采集与共享，畅通“双向转诊”通道。