境外染疫疑似人员新型冠状病毒肺炎早期诊断的探讨

吴碧彤 谭守勇 林兆原 冯永忠 蔡智群 韩建芳 林媛 梁小朋 罗立全 王乐玲

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。有研究[1]显示，欧洲成年人CAP年发病率为1.6/1000～9.0/1000。自2019年12月以来，我国及境外接连出现COVID-19疫情，COVID-19是一种传染性强的CAP。截至2020年11月1日24时，世界卫生组织公布的最新数据[2]显示，全球累计确诊病例达4636万例，死亡病例达119万例。“染疫疑似人员”是指接触过检疫传染病的感染环境，并且可能传播检疫传染病的人。境外染疫疑似人员是一个复杂人群，容易发生CAP。因此如何在境外染疫疑似人员中早期诊断COVID-19，并及早发现非新冠的CAP，是留观病区的首要任务。本文通过回顾性分析境外染疫疑似人员COVID-19和非新冠患者的临床特征及流行病学特点，探讨新冠及非新冠的CAP诊断方法。

资料与方法

一、对象

收集广州市胸科医院2020年2月27日-2020年11月1日符合疑似病例标准[3]的境外染疫疑似人员432例。男性263例(60.88%)，女性169例(39.12%)，年龄3～77岁。其中根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[4]诊断标准符合COVID-19患者12例(COVID-19组)；根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)》[5]纳入及排除标准，符合非新冠CAP患者66例(CAP组)。归国旅途中起病是指从境外始发国出发时间至我国入境到达时间期间起病。

二、方法

1 一般资料收集 收集留观患者的基础临床信息(性别、年龄、其他疾病病史)、新冠肺炎相关接触史、海外归国交通时间、发病至确诊时间、临床症状(包括发热、咳嗽、咯痰、胸闷、咽痛、 腹泻等)、首次实验室外周血血常规检查结果(白细胞计数WBC、中性粒细胞计数NEU、淋巴细胞计数LYM、血小板计数PLT)、首次及第二次咽拭子新冠核酸检查结果(相隔24小时以上)。

2 胸部CT检查 所有患者均接受低剂量胸部CT扫描检查，取仰卧位，双臂上举，于呼气末屏气扫描，扫描范围自胸廓入口水平至肋隔角以下。主要评估的肺炎表现包括GGO、实变影与肺纤维化，与上述病变的解剖分布和严重程度。GGO定义为肺实质密度轻度增加，且病变区内支气管 血管束仍可显示[6]。实变影定义为肺实质密度增加，且病变区内血管影不可见。纤维性改变定义为在上述病变存在的基础上，伴发下列任何一种征象：不规则线状影、束状影、网格影或牵拉性支气管扩张[7]。同时记录其他异常的肺部病变，包括结节、钙化、肿块、空洞、淋巴结病变与胸腔积液。 记录病变累及的肺叶数目，判断并记录病变累及单个肺叶或多个肺叶。根据病变的分布特点，将病变分布类型分为胸膜下型(包括外带分布为主的周围外带型)、沿支气管血管束分布型与随机分布型。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者基本特征

432例留观的COVID-19染疫疑似人员患者中：发热(水银计测量腋下体温≥37.3℃)92人(21.30%)，畏寒12人(2.78%)，咳嗽94人(21.76%)，咳痰43人(9.95%)，胸闷11人(2.55%)，咽痛108人(24.77%)，头痛26人(6.02%)，消化道症状68人(15.74%)。CAP患者共78例。其中2019-nCov核酸检测阳性12例(占2.78%)：年龄23～66岁；发病至就诊时间1～10天；临床表现中占比从高到低，依次为发热>头痛>咳嗽、畏寒>咳痰、咽痛、消化系统症状>胸闷；无症状感染者3例(占25%)；非新冠CAP患者66例(占15.28%)：年龄17～69岁；发病至就诊时间0.5～30天；临床表现中占比从高到低，依次为发热>咳嗽>咽痛>咳痰>头痛>消化系统症状>畏寒>胸闷；生命体征方面COVID-19组的体温较CAP组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度等两组间比较均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

二、两组患者实验室检查结果

COVID-19组外周血WBC正常(4.0～10.0×109/L) 10例(83.33%)，升高2例(16.67%)；Lym正常(1.1～3.2×109/L)7例(58.33%)，下降5例(41.67%)；Neu正常(1.8～6.3×109/L)10例(83.33%)，升高2例(16.67%)；Plt均正常(125～350×109/L)；CAP组WBC正常51例(77.27%)，升高13例(19.70%)，下降2例(3.03%)；Lym正常61例(92.42%)，下降2例(3.03%)，升高3例(4.55%)；Neu正常47例(71.21%)，升高17例(25.76%)，下降2例(3.03%)；Plt均正常；Lym及Plt虽正常者为多数，但两组间比较COVID-19组较CAP组患者仍有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的WBC、Neu间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 两组患者的临床特征及基本信息情况

表2 两组患者外周血部分血成分计数比较(WBC、Lymph、Neural、Plt)

三、两组患者CT影像学检查结果

COVID-19组病变分布情况：多数累及双肺多叶；双肺无受累3例(25%)；病变多位于胸膜下；影像学表现特点：GGO表现为主(50%)。CAP组病变分布情况：多数累及单侧肺单叶；病变多任意分布，其次为沿支气管分布；影像学表现特点：渗出样表现为主(63.64%)，其次为GGO表现(15.15%)(见表3)。

表3 两组患者的CT影像学检查情况比较[n(%)]

讨 论

目前我国已初步呈现新冠肺炎防疫形势向好的态势，但仍处于关键阶段，全面复工复产，加速了人员流动和外来人员的涌入，国外持续恶化的疫情同样加剧了病例输入的风险。如何早期识别和诊断境外染疫疑似人员是否患COVID-19，并早期识别非新冠CAP均是留观医院医务人员的新挑战。据本研究结果显示：来自高风险国家符合留观标准的境外染疫疑似人员COVID-19患病率高达2.78%(12/432)，根据[8-9]其临床表现及实验室检查确定3例是轻型患者，其余9例为普通型患者。可见，早期开展核酸检测及CT影像学检查尤为重要。50% COVID-19患者既往14日内有接触新冠确诊或可疑患者史，较CAP组患者明显增多。可见，COVID-19具有高度传染性。对于归国染疫疑似人员，应详细询问其新冠相关流行病学史，特别是既往14日内有无接触新冠确诊或可疑患者，目前境外除澳门地区为低风险外，全部为高风险地区。COVID-19组在归国旅途中起病患者，较CAP组明显增多。考虑目前像意大利、美国、英国等疫情严重地区几乎无直飞中国的航班，大部分的归国人员都需要到第三国家转机2～3次，不同交通工具的密闭空间，且造成反复人员聚集，交通工具上难以达到满意的消毒效果，不可避免旅途中的进食等导致个人防护欠缺，均可出现相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。虽早期的研究[10]显示广州市境外输入病例来源分布广泛，尚未发现在飞机上传播。本研究中COVID-19患者亦未发现同一班航班出现多例患者的现象。但随着境外航班的逐渐恢复，在飞机上引起COVID-19传播的风险增大，也曾出现了多起集中感染的现象。根据《民航局关于调整国际客运航班的通知(民航发27号)》实施航班熔断措施后，可及时适当减少该航司及该航线的输入病例。

据本研究结果显示：符合留观标准的境外染疫疑似人员非新冠CAP发病率为15.28%(66/432)，较欧美及北美国家成人CAP的年发病率[5]5～11/1000人高，考虑境外染疫疑似人员境外生活条件不一，疫情期间思想压力增大，归国途中由于航线限制导致旅途时间延长，作息不规律等导致机体免疫功能下降，故而易患CAP。临床表现以发热、咳嗽、咽痛为主，而COVID-19组以发热、畏寒及头痛症状更常见。外周血常规检查方面，CAP组淋巴细胞数目及血小板数目均较COVID-19组患者升高，两组患者的白细胞数目、中性粒细胞数目间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，结果与研究[11-14]等大致相同。可见，两组患者均有发热并呼吸道症状表现，如何更好地鉴别二者，我们可通过多次新冠病毒核酸和抗体检测、外周血PCT、CRP等炎症指标、病原学检测及胸部CT影像学检查等。同时对上述可疑患者在排查期间均需单间隔离治疗[7]，从而杜绝因集体隔离所导致的可疑患者再感染上新冠病毒。

COVID-19早期主要经呼吸道感染肺部，且患病早期核酸检测易出现假阴性的结果，因此肺部影像学表现为诊断的重要依据之一，而由于胸部X线检查对早期磨玻璃影容易漏诊，不建议用于COVID-19的早期诊断和筛查。CT尤其是高分辨率CT能准确查出早期病灶的性质和范围，是COVID-19的首选影像学检查方法[15],典型表现为多发斑片影、磨玻璃影和实变影[16]。本研究COVID-19组病变分布情况：累及双肺多叶占多数；病变多位于胸膜下；GGO表现为主(50%)，其次为实变影(16.67%)。CAP组病变分布情况：累及单侧肺单叶占多数；病变多任意分布；渗出样表现为主(63.64%)，其次为GGO表现(15.15%)。同研究[17-18]等结果相仿。两组患者胸部影像学上均有不同的病灶形态特点，且短期内也可出现病灶的急剧改变，容易造成误诊，相比于非新冠CAP患者，COVID-19患者胸部CT影像学表现有其特征性改变，但仍需要与其他病毒感染(如流行性感冒等)表现相鉴别。因此对于染疫疑似人员，即使核酸检测阴性者，在治疗CAP过程中仍建议动态追踪病灶变化情况。

众所周知，COVID-19是一种能够引起人类呼吸系统疾病的β型冠状病毒，传染性极强，对于境外COVID-19染疫疑似人员的筛查及早期诊断，对于“外防输入”、阻断病毒传播和临床治疗，均有重要意义。本研究结果显示境外染疫疑似人员CAP患病率高，COVID-19及非新冠CAP的鉴别诊断应尽早开展核酸检测及胸部CT影像学检查，并注意有无明确流行病学史，归国旅途中起病者，需注意加强公共交通场地的个人防护，核酸阴性的患者需及时进行血常规检查，注意排除非新冠病毒感染的CAP。