Toric角膜塑形术后患者主观视觉质量与角膜高阶像差的相关性研究

郑帆 陈迎月 厦门大学附属福州第二医院眼科 （福建 福州 350007）

内容提要： 目的：评估伴有中高度散光的近视患者配戴Toric角膜塑形镜后的主观视觉质量，探讨其与角膜高阶像差的相关性。方法：随机选取36例Toric角膜塑形术后的近视患者，采用NEI-VFQ-25量表和主观视觉症状问卷对纳入患者的主观视觉质量进行评定，并应用Pentacam眼前节分析系统测量36例（72眼）的角膜高阶像差，分别记录3～6阶的22项Zernike系数。应用SPSS19.0统计软件进行数据的K-S正态性检验，用Pearson或Spearman相关法分析NEI-VFQ-25量表和主观视觉症状问卷的各维度与各项Zernike系数的相关性。结果：塑形术后的眩光评分与慧差（Z7、Z8）、闪光评分与慧差（Z7、Z8）和初级球差（Z12）、晕环评分与慧差（Z7、Z8）和二级散光（Z11、Z13、）、夜视觉障碍评分与慧差（Z7、Z8）之间均存在显著的正相关（P＜0.05），其余各主观视觉质量评分与各项高阶像差无显著性相关关系。结论：Toric角膜塑形术后患者的主观视觉质量与角膜高阶像差有相关性，异常的视觉症状提示了初级球差、慧差、二级散光的增大。

Toric角膜塑形镜作为一种屈光矫正方法，在提高裸眼视力的同时，伴有角膜高阶像差增加，及眩光、夜视模糊等症状。临床中已有多种评估视觉质量的量表，其不仅能直观体现视觉障碍的状态，还能反映患者社会生活的指标。本研究对Toric角膜塑形术后的患者进行NEI-VFQ-25量表和主观视觉症状的评估，探讨其与角膜高阶像差的相关性，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2019年2月～2019年11月在福州眼科医院门诊配戴Toric角膜塑形镜的36例患者（72眼），年龄8～18岁，平均（13.26±5.28）岁，球镜度范围为-0.75～6.00D，且双眼参差≤2.00D；柱镜度范围为-1.50～3.50D，且角膜散光≥1.50D，矫正视力均≥1.0，排除色觉异常、眼底病变及配戴角膜接触镜的禁忌证。

1.2 方法

所有近视患者Toric角膜塑形镜的验配以及定期复查均由同一名临床医师完成。选用韩国露晰得角膜塑形镜，镜片定位弧（AC）、反转弧（RC）均为环曲面设计，光学直径为6.0～6.2mm。在患者配戴角膜塑形镜后达最佳裸眼视力并稳定1个月以上时，分别对研究对象进行角膜高阶像差的测量和主观视觉质量的评估。所有对象纳入研究前均签署知情同意书。

角膜高阶像差的测量方法：选用pentacam三维眼前节分析系统（德国oculus公司）行像差测量，选取角膜直径6mm范围内的高阶像差。检查方法：嘱被检者注视闪烁的蓝灯，每次测量时快速眨眼一次，使泪膜均匀分布。采集后通过pentacam自带软件处理得出受检眼的角膜高阶像差（3～6阶22项Zernike系数）。

主观视觉质量的评估方法：采用中文版NEI-VFQ-25量表进行评分。量表共12项维度，具体为：总健康、总视力、眼痛、远距离活动、近距离活动、色觉、周边视力、驾车、视觉相关社会活动、视觉相关精神健康、视觉相关社会角色限制、依赖程度。各维度分值为其包含的亚项计算所得的平均分，每个问题分别由0、25、50、75、100五种得分。同时本研究在NEI-VFQ-25量表的基础，选取与角膜塑形术后患者关系较为密切的项目，构建主观视觉症状调查问卷，评分项目包括：眩光、闪光、晕环、虚影、视物变形、重影、夜间骑车困难、看书困难、阅读电脑屏幕困难、精细操作困难，每项按发生频率：无、极少、有时候、多数时候、总是，评为1～5分。主观视觉质量的调查由同一工作人员完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据分析。对塑形术后角膜高阶像差（3～6阶22项Zernike系数）进行统计学描述（包括均数、标准差、95%可信区间），对高阶像差各项系数及主观视觉质量各条目得分进行正态性检验（K-S检验）。在各Zernike系数与主观视觉质量条目的相关性分析中，如两变量均符合正态分布采用Pearson相关分析，否则采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 塑形术后主观视觉质量的评估结果

36例Toric塑形术后患者的NEI-VFQ-25量表和主观视觉症状的评估结果见表1。符合正态分布者用均数±标准差（±s）表示，否则用中位数及四分位数[M（Q1，Q3）]表示。

表1. 塑形术后患者NEI-VFQ-25问卷及主观视觉症状评分情况[(±s)或M(Q1,Q3)]

表1. 塑形术后患者NEI-VFQ-25问卷及主观视觉症状评分情况[(±s)或M(Q1,Q3)]

注：驾驶项未做统计（由于不驾驶者较多），色觉项均为 100 分，因此这两项未显示

NEI-VFQ-25问卷各项维 得分 主观视觉症状 得分总健康 75.0(75.0，100.0) 眩光 1.87±0.76总视力 89.2±15.6 闪光 1.89±1.07眼痛 75.0(75.0，100.0) 晕环 2.35±1.30远距离活动 90.08±12.6 虚影 1.41±0.62近距离活动 100.0(100.0，100.0) 视物变形 1.04±0.37周边视力 100.0(100.0，100.0) 重影 1.26±0.92视觉相关精神健康 87.5±13.3 夜间视物模糊 1.67±0.49视觉相关角色限制 88.1±17.5 阅读电脑屏幕困难 1.39±0.75视觉相关社会活动 100.0(75.0，100.0) 看书困难 1.13±0.76依赖程度 95.2(78.7，100.0) 精细操作困难 1.29±0.61

2.2 塑形术后的角膜高阶像差

塑形术后角膜3～6阶的各项Zernike系数经K-S检验均符合正态分布。其中Z6、Z11、Z20、Z24、Z26的均数为负值，其余各项为正值，见表2。22项Zernike系数中，Z12（初级球差）的值最大，均数为（0.658±0.152）μm，其次是Z7（垂直彗差）和Z8（水平彗差），均数分别为（0.253±0.091）μm和（0.261±0.073）μm，其余各项Zernike系数值较低，见表2。

表2. Toric塑形术后角膜3-6阶高阶像差Zemike系数值(6mm直径)

2.3 角膜高阶像差与主观视觉质量的相关性分析

塑形术后的眩光评分与Z7（r=0.43），与Z8（r=0.58）呈显著的正相关（P＜0.05）；闪光评分与Z7（r=0.53），与Z8（r=0.49），与Z12（r=0.59）呈显著的正相关（P＜0.05）；晕环评分与Z7（r=0.57），与Z8（r=0.51），与Z11（r=0.49），与Z13（r=0.52）呈显著的正相关关系（P＜0.05）；夜视觉障碍评分与Z7（r=0.50），与Z8（r=0.41）呈显著的正相关（P＜0.05），其余各主观视觉质量评分与各项高阶像差无显著性相关，见表3。

表3. 塑形术后角膜Zernike系数与NEI-VFQ-25问卷及主观视觉症状评分的相关性分析

3.讨论

Toric设计可明显改善塑形镜在伴有中高度散光的角膜表面定位，但仍有很多个体化因素使镜片无法达到最理想状态。因此，Toric角膜塑形术后需要一套有效而全面的视觉质量评价体系，以辅助塑形镜的配适。视觉是一种复杂的心理物理现象，随着医学模式逐步从生物医学模式转变为生物-心理-社会模式，患者的生存质量日益受到关注。作为一种主观方法，美国国家眼科研究所制定的NEI-VFQ-25问卷在国内外报道中对评估近视患者生活质量方面有良好的信效度[1,2]。其不仅能反映屈光不正本身的状态，还能量化体现视觉异常对患者生活质量、精神状态、社会功能的作用[3]，但其结果主体性强容易受到患者的文化素质和社会层次的影响。而波前像差则是最常用的客观性视觉质量评估方法，以Zernike多项式表示，分为7阶35项，3阶以上的像差叫做为高阶像差。不同像差对视觉质量的影响效力不同，一般是越靠近Zernike金字塔中轴，所处Zernike金字塔阶越低，对视觉质量影响越大[4]。但有学者认为波前像差的波动性较大，容易受到泪膜[5]、调节状态[6]、瞳孔直径[7]等因素的影响。因此Toric角膜塑形术视觉质量的评估应结合客观和主观两大类，以更准确地指导临床验配。

本研究分别评估塑形术后患者的主观视觉质量与角膜高阶像差，并行两者的相关性研究，结果显示：①塑形术后各项角膜高阶像差均发生正向漂移，这与张旭等[8]研究是一致的，可能源于角膜塑形镜的逆几何设计；②NEI-VFQ-25量表的各个维度与各项高阶像差无显著性相关。这提示了尽管塑形术改变了角膜的生理形态，增加了角膜高阶像差，但不会因此降低患者的视觉相关生活质量。这符合刘津津等[9]报道；③眩光、晕环、闪光、夜视觉障碍等异常视觉症状评分与Z7、Z8、Z11、Z12、Z13等项目呈显著的正相关。说明塑形术后球差、慧差及二级散光的增加是导致患者主观视觉质量下降的因素之一。这与既往实验关于球面设计的角膜塑形镜对视觉质量的影响是一致的[10]。

综上所述，临床验配要将客观检查和患者自评量表相结合，有效指导Toric塑形镜的配适，多角度评估患者的视功能，优化角膜塑形镜的设计，尽可能使配戴眼视觉质量更好。