TC3型膝关节假体在胫骨内侧骨缺损型关节置换术中的疗效分析

张乾 何云利 贺强 张杭 冯哲 王弢 何森 孙庆良 天津市北辰医院骨关节科 （天津 300400）

内容提要：目的：分析TC3型膝关节假体在胫骨内侧骨缺损型全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）中的疗效。方法：回顾性分析2016年1月～2020年1月本院利用TC3型假体行关节置换术的20例临床资料，术前、术后充分评估膝关节的疼痛和功能，采用美国膝关节学会评分（KSS）系统、疼痛视觉模拟评分（VAS）进行评分。结果：20例手术患者均获得完整随访，平均随访18个月，术后下肢畸形纠正，手术之后复查X射线片显示假体位置良好，下肢力线纠正，定期随访膝关节假体周围未见骨溶解、骨吸收、感染灶等表现，也均未见假体松动等并发症。患者术前的疼痛病症得到较大程度的缓解，患者术前的功能障碍，包括主动、被动屈曲、主动、被动伸直等功能均得到明显改善，经KSS评分后，术后均明显高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术中无血管、神经损伤，随访期间未发生假体周围感染、假体松动、关节脱位、骨折等并发症。结论：TC3型假体在伴有胫骨骨缺损的全膝关节置换术中疗效满意，有效恢复胫骨平台完整性并纠正下肢力线。

随着我国生活水平提高，人均寿命增长，社会老龄化问题突显，骨性关节炎的发病率也越来越高，行人工关节置换手术治疗关节疾病患者越来越多。由于人均寿命的延长，患者活动度的增大，以及骨质疏松一些其他因素的影响，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）在更大年龄范围内的人群中得到应用，而且更多的疾病（骨肿瘤）和膝关节的重度损伤中得到了更广泛的应用。人们对于全膝关节置换术的认可度也得到进一步提高，因为其安全性和有效性，人们普遍接受了这种手术方式。而一些重度关节炎患者，尤其是伴有胫骨侧严重骨缺损的患者也可以通过全膝关节置换手术获得良好的恢复[1]。对于伴有胫骨严重骨缺损的患者，首先要考虑的因素就是患者的年龄和对活动度的要求以及胫骨骨缺损的大小，包括范围、深度等，若骨缺损较大，需要加用镙钉或垫块来进行支撑[2]。目前对于骨科医生来说，对于普通的关节炎进行关节置换不是特别困难，但对于伴有胫骨内侧骨缺损较大的骨性关节炎，则对术者的经验、技术要求相对较高。因此，在术前必须要做好充足的准备，首先是下肢力线全长X射线片，了解双下肢的力线、畸形的程度，而且需与两侧进行对比，综合考虑患者的实际情况并选择最佳的关节假体，需不需要提前准备镙钉、垫块或特殊关节假体，不仅要考虑如何正确安放关节假体的问题，还要考虑如何纠正下肢力线，如何最大程度的保留骨量，最大程度的减少周围软组织的损伤，这都是要在手术中考虑的问题，目的就是更有利于下肢肌力的恢复和更好地恢复关节活动度。在治疗伴有胫骨骨缺损的全膝关节置换术中，通常采用骨水泥+镙钉、打压植骨、特殊垫块+胫骨延长柄型假体，主要目的是对骨缺损处进行一定程度的填充，以达到更好的支撑的用，胫骨延长柄的主要作用在于传导并分散假体—骨界面应力，以更好地保证关节假体的稳定性，从而达到有效的初始稳定性[3]。TC3型假体即为胫骨内侧垫块配合胫骨延长柄型假体，主要适用于伴有胫骨内侧骨缺损的关节置换术。本研究旨在分析TC3型关节假体在治疗伴有胫骨骨缺损的全膝关节置换术中的疗效。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月～2020年1月本院收治的20例关节炎患者为研究对象，该20名患者均伴有胫骨内侧骨缺损，且均采用TC3型假体进行关节置换，其中男12例，女8例，年龄48～66岁，平均（60.1±4.25）岁，病程4～12年，平均（6.21±2.08）年，其中左膝4例，右膝16例。术前、术后均采用美国膝关节学会评分（KSS）系统、疼痛视觉模拟评分（VAS）进行评分进行评估。

1.2 方法

①术前进行常规的术前检查，包括血生化的检测、心肺功能测定、双下肢全长X射线等；②采用全身麻醉或腰硬联合麻醉后，按照膝关节常规置换手术进行，常规消毒、铺巾，采用最常用的手术入路，即取膝前正中、髌内侧支持带切口，清除游离较骨、游离体及炎性滑膜，常规进行股骨、胫骨截骨，根据内侧骨缺损大小选择合适的垫块；在胫骨进行初步截骨后，测量尺测量胫骨内侧骨缺损的深度，根据骨缺损的深度来选择胫骨内侧垫块的厚度，对胫骨内侧骨缺损进行截骨；③安装TC3假体示模，测试软组织平衡，冲洗关节腔后，采用TC3型假体（垫块+胫骨延长柄型胫骨假体）配合抗生素骨水泥后打压植入，同理将股骨假体安放到位，最后放置垫片，充分冲洗，最后伤口予以鸡尾酒注射后缝合。

术后常规给予非甾类抗炎止痛药，以减轻疼痛和创伤后炎症，术后康复同常规膝关节置换手术患者同步，即术后第1天可进行踝泵、直腿抬高等功能锻炼，适当进行膝关节屈伸活动，必要时可下地站立，部分患者需配带支具保护，部分患者第2天可适度下地行走，但需要助行器辅助，家属做好保护工作，并根据患者具体情况适当增大活动量，复查拍片（见图1），并且复查下肢血管彩超除外下肢血栓，助行器需配带4周左右，4周后可去除助行器，术后8周时，日常活动基本能够得到满足，术后3个月时可适当进行蹲起等活动，适当进行非剧烈性运动。

图1.术后膝关节X射线片

1.3 观察指标与判定标准

将术前及术后1年时检测的数据进行对比。按照美国膝关节学会评分（KSS）系统、疼痛视觉模拟评分（VAS）的标准进行评估。KSS评分两大部分，包括膝评分和功能评分。膝评分主要包括疼痛、活动度和稳定性三个方面；功能评分分为行走能力的评价和上下楼能力的评价。相对来讲，KSS评分更加全面的对膝关节整体功能和形态进行了评估，对于关节自身条件的评估更精确一些。

1.4 统计学分析

2.结果

术后1年时患者KSS评分均得到显著改善（P＜0.05），患者的疼痛明显减轻，功能较术前明显改善，满意度较高，具体数据详见表1。

表1.术前、术后1年时患者膝关节KSS评分比较(n=20,±s,分)

表1.术前、术后1年时患者膝关节KSS评分比较(n=20,±s,分)

与术前相比，t=7.28，6.97，aP＜0.05

KSS临床评分 KSS功能评分术前 25.40±3.185 24.20±2.687术后1年 82.45±2.704a 82.70±2.638a

3.讨论

人工关节置换手术的难点之一就是骨缺损的处理[4]。骨缺损是指骨质缺损，膝关节置换术中，胫骨平台的骨质缺损尤为常见。由于骨缺损的处理不当，常常导致不能达到有效的间隙平衡。所以，怎样来处理这些骨缺损，怎样为恢复骨组织条件方便关节假体植入，怎样达到有效的间隙平衡，对于此类手术才是最重要的。目前，根据缺损类型的不同，有不同的修复方法，包括自体骨移植、异体骨移植、骨水泥+螺钉、骨小梁金属加强块等[5,6]。目前胫骨平台骨缺损的分型最常用的是Rand分型法，Rand A型：胫骨平台轻微缺损，深度＜5mm；Rand B型：胫骨平台中度缺损，缺损深度为5～10mm；Rand C型：范围较为广泛的缺损，深度＞10mm；Rand D型：空腔型缺损，周围边缘完整；Rand E型：空腔型缺损，而且有周围边缘缺损。针对不同类型的骨缺损，有不同的方法来处理，对于A、B型缺损，常用的方法是植骨和骨水泥填充；而D、E型缺损，平时本身比较少见，仅见于膝关节假体松动翻修等极为复杂的病例中，在初次膝关节置换术中非常少见[7]；最多见的是C型骨缺损，多采用骨水泥+螺钉，或采用金属垫块，两种方法各有利弊，二者之间缺少有效的对照研究，暂时没有统一标准。对于C型骨缺损，一些医院在进行全膝关节置换术时，受限于术前评估不足和关节假体准备不充分等原因，只能采取骨水泥+螺钉，甚至有的术者经验不足而采用过度截骨、加厚垫片的方法来进行处理，虽能达到间隙平衡，但因关节线抬高过多，导致术后病人对关节置换的满意度大大降低，且常会影响关节使用寿命，为二期翻修也增加了很大的困难。TC3型假体，恰恰是这种C型缺损的最佳处理方式。它可以看作是垫块和延长柄的组合体，内侧的垫块用来填充骨缺损，内侧垫块有不同的厚度，最小厚度1cm，需根据骨缺损的深度来选择合适的垫块来进行组配。延长柄起到分散应力的作用，防止假体受力不均，从而更好的保证假体的平衡。在术中需注意在处理内侧缺损时，一定要适当的松解内侧副韧带，因为此类病人由于膝关节长期内翻畸形，多存在内侧副韧带挛缩的情况，松解过多，容易导致放置假体后关节偏松，松解不够，又极易引起内侧过紧，垫片无法正常放置。在膝关节置换术中，骨组织平衡和软组织平衡共同构成了间隙平衡技术，有的关节外科医生比较习惯于最后放置假体后再用松解韧带的方法去达到有效的间隙平衡，实际上这是不可取的，骨组织平衡与软组织平衡在整个关节置换术中是相辅相成的，单独用一种平衡无法达到有效的间隙平衡，甚至会影响到术后患者的功能和远期的使用寿命，因此，间隙平衡技术才是对关节外科医生最大的考验。自临床开展关节置换手术以来，全世界已有百万患者的关节功能得到有效恢复，大大改善了关节炎患者的生活质量。对于晚期关节疾病患者来说，人工关节置换手术疗效是非常确切的，能有效地缓解、消除患者的疼痛，明显改善膝关节功能，有效地提高患者生活质量。有研究表明，全膝关节初次置换术15年的假体生存率高于95%，但人工关节置换术失败仍是困扰外科医生的难题，其中由于骨缺损处理就是其中的重要一环[8]。一般认为，内侧骨缺损深度达到1cm以上，宽度达到胫骨平台三分之一以上，即可以选择TC3型假体，反之，则不适合。通过TC3型关节假体对胫骨内侧骨缺损疗效中可以知道，该假体是对普通膝关节假体的一种升级，可以为不同类型的骨缺损提供更多的选择方式，本研究近期疗效确切，对于远期疗效以及关节假体使用寿命，还需要进行长期随访。目前，人们对于膝关节置换手术的满意度在术后1年左右可以达到80%以上，但仍有部分患者不满意于膝关节置换手术的效果，包括术后的疼痛、局部皮肤的麻木、本体感觉丧失、功能恢复欠佳等，也有感染、假体无菌性松动等导致手术失败的原因。当然，随着对膝关节假体的深入研究，相关假体设计理念、假体材料和置换技术的日臻完善，人工关节置换术失败和术后效果不满意的问题在不久的将来有望得到进一步解决[9,10]。

TC3型假体在伴有胫骨骨缺损的全膝关节置换术中短期疗效满意，有效恢复胫骨平台完整性并纠正下肢力线，操作简单。