全髋关节置换术在成人髋关节发育不良合并骨性关节炎的临床效果观察

刘海龙 刘广 王志刚 龚箭 铁岭市中心医院骨科 （辽宁 铁岭 112000）

内容提要：目的：探讨全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良合并骨性关节炎的临床疗效。方法：选取2016年3月～2019年3月本院收治的髋关节发育不良合并骨性关节炎患者40例（共45髋）。其中女性患者35例39髋，男性患者5例6髋；年龄35～77岁，平均52.4岁。观察患者手术前后关节功能、行走、疼痛情况及生活质量。结果：手术前后患者关节功能情况、行走情况、疼痛情况及生活质量对比中，差异显著，P均＜0.05，有统计学意义。结论：在成人髋关节发育不良合并骨性关节炎患者中采用全髋关节置换术进行治疗，能有效提升治疗效果、行走情况、生活质量，同时还能缓解患者的疼痛指数。

髋关节发育不良是一种常见的由先天性或发育性因素引起髋关节结构性异常，髋关节应力增加，最终继发骨性关节炎的一组疾病，亦是长期髋关节疼痛的常见原因。新生儿阶段漏诊、治疗不当是导致患者成年后髋关节发育不良及继发骨性关节炎的重要原因。临床上主要表现为髋关节疼痛、肢体缩短等，对患者的日常生产生活带来较大困扰。随着医疗技术水平的不断上升，越来越多的人选择人工全髋关节置换术来解决多年的疾病困扰[1]。当前国内外学者对髋关节置换术在成人髋关节发育不良合并骨性关节炎的临床研究报道差异较大。基于此，本文特选取于2016年3月～2019年3月本院收治的40例经髋关节置换术治疗髋关节发育不良合并骨性关节炎病例进行临床效果研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取在2016年3月～2019年3月收治的髋关节发育不良合并骨性关节炎患者40例（共45髋）。入选患者均经确诊为髋关节发育不良合并骨性关节炎，其中女性患者35例39髋，男性患者5例6髋；年龄35～77岁，平均52.4岁。Crowe分型：Ⅰ型10髋，Ⅱ型16髋；Ⅲ型12髋；Ⅳ型患者7髋。纳入标准：入选患者均经过影像学检查，确诊髋关节发育不良合并骨性关节炎；患者均符合全髋关节置换术指征；入选患者均知情本次临床研究，且自愿参与；顺利随访者。排除标准：排除既往髋关节手术史；排除不符合手术指征患者；排除患有严重心肝肾脏器疾病患者；排除精神疾病患者（难以配合患者）等。入选患者一般资料对比无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法

术前检查。对患者进行X射线片扫描和CT检查，对患者的髋关节进行检查，明确患者髋关节发育状况，了解患者真臼与髋关节对位情况。

经麻醉医师评估患者年龄、耐受状况等，选择腰麻或者全麻。取侧卧位，采用后外侧入路，逐层显露髋关节，切除挛缩关节囊、癍痕，松解软组织，注意保护坐骨神经。确定真臼位置。脱位髋关节，于小转子近端10mm处行股骨颈截骨。根据术前对患者的测量结果，于真臼处逐步锉臼，注意调整前倾角及外展角，当髋臼外上方覆盖程度＜70%时，予以植骨。安装髋臼杯并用2枚螺钉固定，安装内衬。使用髓腔锉对股骨髓腔进行逐步扩髓，注意调整前倾角，并进一步确定其直径及发育异常程度。对于变异程度较小的选择近端涂层的普通生物型股骨柄假体。对于前倾角过大或短缩超过4cm的，选择组配式假体，必要时行转子下截骨。安装并复位球头，冲洗，留置负压引流管，逐层缝合，术毕。

术后定期随访，随访时间12～30个月，平均19个月。

1.3 观察指标和判定标准

采用Harris髋关节功能评分，对患者的疼痛、运动功能、下肢畸形、髋关节活动范围进行评分。评分标准：总分≥90分为优秀；90＞总分≥80为良好；80＞总分≥70为一般；总分＜70为差。优良率=（优秀+良好）/总数×100%。疼痛分级采用VAS疼痛评分标准，分为无疼痛、轻微疼痛、中度疼痛、严重疼痛。

采用SF-36评价量表对患者生活质量情况进行对比观察。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 治疗前后患者关节功能情况对比

治疗前40例患者中功能评分划定中，优秀0例，良好12例，一般20例，差8例，优良率为30.00%。经全髋节置换术后，优秀11例，良好20例，一般8例，差1例，优良率77.50%，经检验P=0.0001，有统计学意义，见表1。

表1.手术前后患者关节功能情况(n=40,n)

2.2 手术前后患者功能恢复情况及疼痛情况对比

经手术治疗后，患者的行走状况和疼痛情况有了明显改善。治疗前后对比差异显著（P＜0.05），见表2。

表2.手术前后患者行走状况及疼痛情况对比(n=40,n/%)

2.3 患者生活质量对比分析

手术前后，患者生理功能、心理健康、社会功能、精力评分对比差异显著（P＜0.05），见表3。

表3.手术前后患者生活质量对比(n=40,±s,分)

表3.手术前后患者生活质量对比(n=40,±s,分)

组别 生理功能 心理健康 社会功能 精力术前 69.47±9.78 73.58±12.48 72.33±12.08 71.91±12.29术后 89.33±12.48 90.13±16.71 89.37±15.15 90.46±20.17 t 7.9219 5.0188 5.5619 4.9671 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

由于轻度或中度髋关节发育不良的患者在青少年时期并无明显症状，容易被漏诊、误诊、延误治疗。往往当患者病情发展至骨性关节炎时，出现髋部疼痛、活动受限、功能障碍，严重影响日常生活，才前往就医。而此时行保守治疗效果不佳，大多丧失了保髋的机会，全髋关节置换术成为其最为主要的治疗方法[2]。

人工全髋关节由臼杯、股骨柄、内衬及球头构成。由于成人髋关节发育不良存在真臼变浅，假臼形成，股骨颈前倾角增大，髓腔变细，股骨头扁小且不规则，半脱位甚至全脱位，患肢短缩等一系列解剖结构的变化，在人工全髋关节各组分的安装过程中，与常规初次全髋关节置换术相比，面临更多的问题。其中核心问题在于对异常的髋臼及股骨进行重建，并正确恢复患肢的长度[3]。

假体的精准放置是保证手术疗效的重要前提。其中臼杯的位置是最具有挑战性的重点和难点。目前基本的观点是臼杯应尽可能安放在真臼处。如前所述，髋关节发育不良患者存在多种解剖改变，并且不同患者间存在较大差异。为实现臼杯的正确放置，采用X射线和三维CT相结合的方式，对髋臼形态进行评估及术前规划。本研究中患者的臼杯均放于真臼内，术中对髋臼进行适当加深和内移，以增加臼杯的包容性。对于包容不足70%的，进行结构化植骨。至末次随访均未发现臼杯松动及植骨的不愈合。随着计算机辅助技术和3D打印技术的日益成熟，可以打印出1:1的髋关节模型，有助于术前确定真臼的位置及髋关节的旋转中心，以及提前确定是否需要植骨。并通过设计个性化导板，以精确把握臼杯的外展角及前倾角，降低了手术难度，缩短手术时间及学习曲线[4]。当然这增加了患者额外医疗费用，目前在基层医疗机构及欠发达地区难以广泛开展。有些学者主张对于部分CroweⅡ、Ⅲ型的老年患者，将臼杯适当高位放置，可借助假臼相对充足的骨量，避免因结构性植骨可能带来的植骨不愈合，能够简化手术，缩短手术时间，但需要注意这种方法并不符合髋关节的正常生物力学，并不适合相对年轻的患者[5,6]。本组患者选择在真臼安装臼杯，取得了满意的治疗效果，这与卢涛等[7]学者的研究结果一致。

股骨柄的安装需要考虑股骨近端的畸形，特别是增大的前倾角及狭小的髓腔。对于畸形较轻的患者，术中股骨颈截骨时，可适度保留较短的股骨距，以便调整并获得满意的前倾角。但对于重度畸形的患者，选用了S-Rom的股骨柄。它是一种组配式假体，可以调整假体的前倾角，适应狭小的髓腔，为重建股骨近端提供了更大的便利和操作空间，可作为Crowe Ⅳ型患者的首选[8]。但该假体价格较高且存在组配部件间的磨损可能，不能作为所有患者的最优选择，特别是畸形较轻的Ⅰ、Ⅱ型患者[9]。另外，对于患肢股骨上移过大，预计矫正超过4cm的，在置入股骨柄前，需进行股骨转子下截骨，以恢复患肢长度，解决前倾角过大的问题，同时避免对神经血管束的过度牵拉伤。这对于患者术后疼痛的缓解，肌肉的张力，以及关节功能的恢复起到重要作用，同时增加了患者术后重返生活的信心，起到积极的心理作用。本研究中的2例患者术后存在较严重的疼痛，考虑与肢体延长有关，肌肉软组织短时间内尚难以适应，特别是股四头肌及内收肌过度紧张，存在15°屈髋及轻度内收畸形，经止痛、对症及功能锻炼后，约3个月时症状改善。另1例患者出现术后坐骨神经痛表现，经营养神经、理疗、对症治疗后缓解。本研究中转子下截骨处未发生骨不连等并发症。

关于假体的准备及选择，本研究中的患者均采用生物型臼杯及股骨柄，因为多数报道表明骨水泥型假体的长期松动率相对较高，不适用于年龄较轻、预计寿命长的患者。因患者真臼往往浅而小，术前需充分准备，特别是较小规格的臼杯。股骨柄需要根据股骨近端畸形程度来选择，对于畸形较轻的，选择普通股骨柄即可，但对于畸形相对严重的患者，除准备常规假体外，必要时准备组配式假体，以免出现术中无可用假体的尴尬情况。球头和内衬作为假体的摩擦界面，关乎假体的使用寿命，是医患共同关注的重要问题。文献表明由聚乙烯内衬磨损导致的假体无菌性松动是翻修的主要原因，因此对于有条件的年轻患者，首选陶-陶界面，对于无适合型号或者如经济问题等其他原因无法使用的选择了陶-高交联聚乙烯内衬或金属-高交联聚乙烯内衬，避免使用普通聚乙烯内衬，从而减少磨损及骨溶解[10]。本研究中的所有患者至末次随访时，均未发现假体松动。另外，人工全髋关节假体作为高值耗材，在医疗支出中占据了很大比例，价格因素也在一定程度上影响了医生和患者的选择。在国产化替代的大趋势及国家集采的逐步推动下，未来人工全髋关节假体的价格将进一步下降，有利于减轻广大患者的医疗负担，提高患者的满意度。

在本次研究中，患者经全髋关节置换术后，在髋关节功能情况、行走情况、疼痛情况及生活质量方面，与术前对比，均得到改善，且未出现严重并发症。本研究存在一定的局限性，为回顾性研究，可能存在选择偏倚，且样本量较小，未能对不同分型进一步分组研究，随访时间相对较短，未来还需要进一步深入研究。

综上所述，对成人髋关节发育不良合并骨性关节炎患者而言，人工全髋关节置换术是重要的且具有较好疗效的治疗方法，能有效地缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量。对于广大的骨科医生来讲，因成人髋关节发育不良复杂的解剖结构和病理改变，人工全髋关节置换术存在一定的手术难度，特别是对于基层医院或经验相对不足的医生来讲，需要具备常规髋关节置换术的经验积累，并且在早期病例的选择上，可选择畸形相对较轻的Crowe Ⅰ型和Ⅱ型患者，从而逐步提高手术技术。