早期血液灌流对急性有机磷农药中毒患者血清ALT、cTnI和AMS水平的影响*

蔡婷婷 陶宁 涂贵新 蔡国容 胡建平

(遂宁市中心医院急诊科，四川 遂宁 629000)

急性中毒有机磷农药中毒(Acuteorganophosphorus pesticide poisoning，AOPP)属于我国乡镇地区常见危重症，它可导致各种严重并发症，且病死率较高[1-2]。目前，国内外抢救AOPP患者的方案主要为早期、足量、反复予以患者抗毒药阿托品、复能剂治疗，并对患者进行洗胃、灌肠、催吐、导泻等，清除患者体表及消化道的残留毒性物质，降低患者有机磷血药浓度[3-4]。血液透析(Hemodialysis，HD)、血液灌流(Hemoperfusion，HP)、血液滤过(Hemofiltration，HF)等血液净化方式可用于辅助抢救AOPP患者，HD通过将患者体内血液引流至体外通过透析器，使血液通过半透膜借助物质浓度梯度进行物质交换；HP通过将患者体内血液引出体外，至灌流器内，再经机器清除血液内毒性物质后达到血液净化的目的；HF通过模拟肾小球的滤过原理，以对流的方式消除血液中的水分、代谢产物及毒素[5]。临床认为在AOPP中毒6 h内进行HP治疗为最佳治疗时间[6]，故本研究以6 h为时间点，探究早期HP对AOPP患者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌钙蛋白I(cTnI)、淀粉酶(AMS)及血清炎症因子水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 回顾性分析2016年4月～2020年4月于我院接受治疗的120例急性有机磷农药中毒患者，分为研究组61例与对照组59例。 纳入标准： ①符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》中AOPP诊断标准[7]。②成年且年龄≤80岁。③口服中毒至就诊时间<24 h。④患者充分知情同意。排除标准： ①合并心、肝、肾等脏器疾病，即合并影响本研究检测指标的疾病。②合并凝血功能障碍。③合并自身免疫性疾病。④合并恶性肿瘤。⑤合并结缔组织疾病。⑥合并高血压、糖尿病。⑦临床资料缺失。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，本研究已通过遂宁市中心医院伦理审核。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均予以常规治疗，包括彻底洗胃、导泻，及时清除患者体内毒物，并对呼吸困难者予以吸氧治疗，昏迷者予以适量阿托品、多巴胺、胆碱酯酶复能剂联合治疗。积极处理患者休克、脑水肿、肺水肿等症状，纠正患者水、电解质紊乱、酸碱失衡状态。对照组在中毒6 h后予以HP治疗，研究组在中毒6 h内予以HP治疗，HP治疗具体方法如下。患者进行常规治疗后，选择股静脉为血管通路，进行HP时血流量控制在150～200 mL/min范围，使用肝素时首剂量为70 mg，维持剂量控制在6～8 mg/h范围，在HP治疗终止前1 h停用肝素，患者每次HP治疗时间控制在90～120 min范围，治疗间隔为12～24 h，根据患者病情选择治疗间隔，连续进行HP治疗3 d。两组患者均随访至患者出院或死亡。

1.2.2 指标检测方法 血清指标：于治疗前及治疗24 h后，所有患者行常规静脉采血5 mL，离心后提取血清，使用全自动生化分析仪检测血清指标(ALT、cTnI、AMS)水平。血清炎症因子：于治疗前及治疗24 h后，所有患者行常规静脉采血5 mL，离心后提取血清，采用酶联免疫吸附法测定患者血清炎症因子[白介素-6(IL-6)、转化生长因子-β1(TGF-β1)、C-反应蛋白(CRP)]水平。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗24 h后血清指标(ALT、cTnI、AMS)、血清炎症因子(IL-6、TGF-β1、CRP)水平变化差异，比较两组患者治疗情况[阿托品用量、胆碱酯酶(ChE)恢复正常时间、昏迷时间]、并发症发生差异。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

2.2 血清指标比较 治疗24 h后，两组患者AST均较治疗前下降，且研究组低于同期对照组(P<0.05)；研究组患者cTnI、AMS均较治疗前下降，对照组患者cTnI、AMS均较治疗前上升，且研究组低于同期对照组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者血清指标比较Table 2 Comparison of serum indexes of the two groups before and after treatment

2.4 血清炎性因子比较 治疗24 h后，两组患者IL-6、TGF-β1、CRP水平较治疗前均下降，且研究组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后两组患者血清炎性因子比较Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after treatment

2.4 治疗情况比较 治疗后，研究组患者阿托品用量、ChE恢复正常时间、昏迷时间均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 治疗后两组患者治疗情况比较Table 4 Comparison of treatment conditions between the two groups after treatment

2.5 并发症及治疗结局比较 治疗后，两组患者并发症发生率及治疗结局差异无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症及治疗结局比较[n，n(×10-2)]Table 5 Comparison of complications and treatment outcomes between the two groups

3 讨论

AOPP发病急、进展快，对人类生命安全造成严重威胁。AOPP发生时，患者因进入体内的有机磷成分与患者体内的ChE结合，形成稳定且无活性的磷酰化胆碱酯酶，使之无法分解乙酰胆碱，导致患者体内大量乙酰胆碱积蓄，患者因胆碱能神经兴奋过度表现出一系列中毒症状，如神经功能紊乱、呼吸中枢抑制、脑水肿、心律失常、肝肾功能损害等[8]。临床主张在急性中毒后尽快洗胃、活性炭吸附、使用导泻剂排泄未吸收的毒性物质。临床治疗AOPP患者时，使用如胆碱酯酶复能剂、抗胆碱药等药物能使患者死亡率降低，但其治疗效果仍有限[9-10]。因此，需在进行常规药物治疗的基础上联合其他治疗方法，以期提升患者生存率，改善患者症状。

HP的原理为借助体外循环将患者血液引入装有树脂或活性炭等固体吸附剂的灌流器中，使患者血液内毒性物质被吸附、清除，达到净化患者血液的效果[11-12]。ALT是临床用于评价患者肝功能的标志物，当患者摄入有机磷农药时，毒性物质将直接对肝功能造成损害，导致ALT水平上升[13-15]。cTnI是心肌损伤的特异性标志物，有研究认为其对AOPP患者心肌损伤敏感度较高[16]。AMS主要来自机体胰腺和唾液腺，AOPP患者因有机磷毒性物质导致肠道平滑肌痉挛，是胰腺管进入十二指肠平滑肌的部分也处于痉挛状态，造成机体胰管梗阻，使血清AMS水平升高[17]。本研究结果显示，研究组患者经HP治疗后，AST、cTnI、AMS水平均低于对照组，说明早期HP治疗对减轻AOPP患者机体损伤有较大作用。其原因可能在于有机磷农药具备脂溶性，进行HP治疗时患者血液中游离的有机磷、与蛋白质或脂质结合的有机磷农药均可被有效吸附至体外，减轻对中枢系统的抑制，清除呼吸肌麻痹，进而减轻患者的肝脏、心脏的损害程度，逐渐减轻患者肠道平滑肌痉挛程度，缓解胰管梗阻及损伤，进而有助于AST、cTnI、AMS水平降低。此前赵宏宇等[18]研究证实，越早进行HP治疗，对控制AOPP患者病情帮助较大。

AOPP可使患者机体单核-淋巴细胞系统激活，促使机体大量释放IL-6、CRP这一类炎症因子，导致全身炎症反应综合征发生[19]；TGF-β1是多效能细胞因子，属于抗炎介质，在免疫调节中起抑制免疫的作用[20]。本研究结果显示，治疗后研究组患者IL-6、TGF-β1、CRP水平更低，说明进行早期HP治疗有利于AOPP患者炎症反应程度降低。其原因可能是更早进行HP治疗，可更早通过体外循环，有效清除患者体内内源性及外源性毒物，有利于患者机体全身炎症反应得到一定缓解。本研究结果还显示，进行早期HP治疗的研究组患者阿托品用量、ChE恢复正常时间、昏迷时间均低于对照组，说明进行越早HP治疗对常规用药的不足进行弥补，对患者病情控制越有利。大多数有机磷农药脂溶性较高，一旦进入人体后便迅速分布患者全身，随患者血液循环对机体造成持续性伤害。李卫民等[21]认为，在使用长托宁、阿托品的基础上，联合使用HP治疗可有效缓解AOPP患者胆碱能紊乱状态，提升临床疗效，且能降低治疗期间不良反应发生率。但就两组患者并发症发生情况来看，两组患者并发症发生及治疗结局差异并不显著，其原因可能在于本研究样本量较小。

4 结论

早期HP治疗AOPP对降低患者ALT、cTnI、AMS及血清炎症因子水平效果显著，有利于患者病情好转，对患者并发症影响不显著。本研究不足之处在于未探究启动HP治疗时间的影响因素，有待临床进行进一步研究。