腹腔镜子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的因素分析

田俊

河南罗山县人民医院妇产科 罗山 464200

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，多发于围绝经期和绝经后女性，早期患者多无临床症状，随着病情进展可出现阴道不规则出血、阴道排液、阵发性下腹痛等症状，若未及时采取治疗措施，可导致肿瘤远处转移，严重影响患者的预后[1]。对于晚期患者可采用手术、放疗、药物综合治疗。改良广泛性子宫切除、双侧附件切除，以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的根治手术是常用的手术方式[2-3]，腹腔镜手术是首选。由于该术式范围广，又涉及泌尿道，一旦发生泌尿道损伤，术后可发生压力性尿失禁、混合尿失禁、感染等，不但延长康复时间，甚至需二次手术；而且增加远期肾功能衰竭的发生风险[4]。因此，探讨腹腔镜子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的因素，并制定针对性干预措施，以期能提升腹腔镜子宫内膜癌根治术的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-01于我院接受腹腔镜子宫内膜癌根治术的800例子宫内膜癌患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《子宫内膜癌诊断与治疗指南(第四版)》[5]中的诊断标准。(2)均由同一组医师完成腹腔镜根治性子宫切除术。(3)临床资料完整，年龄<65岁。排除标准：(1)伴有心、肺、肝、肾等脏器功能不全。(2)合并泌尿系统疾病或其他恶性肿瘤。(3)伴有免疫缺陷或全身免疫性疾病、严重意识障碍或精神疾病患者。将并发泌尿道损伤的55例患者纳入发生组，将未并发泌尿道损伤的745例患者纳入未发生组。运用倾向性评分匹配法(1∶1，卡钳值=0.01)纳入发生组50例、未发生组50例。

1.2方法

1.2.1 腹腔镜子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的判定方法 参考《妇产科手术中泌尿系损伤的诊断与处理》[6]判定泌尿道损伤：尿量低于以往正常水平；尿袋中储存较多的气体；经影像学、膀胱镜、输尿管镜检查，发现输尿管下段及膀胱后壁出现直接损伤或缺血性损伤。

1.2.2 基线资料收集 内容包括年龄、术前留置导尿管(是、否)、腹主动脉旁淋巴结转移(是、否)、合并脉管癌栓(是、否)、术中出血量、盆腔手术史(有、无)、合并盆腔粘连(是、否)、雌激素依赖型(是、非)、体质量指数(BMI)。运用超声测量法测定子宫长度、厚度、宽度，按椭圆球计算子宫体积。子宫体积(cm3)=长度×宽度×厚度×0.524。

2 结果

2.1基线资料发生组患者的盆腔手术史、合并盆腔粘连、是否雌激素依赖型、BMI、子宫体积与未发生组患者的差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者间的其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2子宫内膜癌患者根治术发生泌尿道损伤影响因素的回归分析将基线资料比较差异有统计学意义的盆腔手术史、合并盆腔粘连、是否雌激素依赖型、BMI、子宫体积作为自变量并赋值说明；以腹腔镜子宫内膜癌根治术泌尿道损伤的发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)。见表2。Logistic回归分析结果显示，有盆腔手术史、合并盆腔粘连、非雌激素依赖型、BMI过高、子宫体积大是腹腔镜子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 子宫内膜癌患者根治术后发生泌尿道损伤的影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

受盆腔组织粘连、盆腔局部解剖结构不清、手术操作空间狭小等多种因素影响，腹腔镜子宫内膜癌根治术中易损伤泌尿道，而严重影响患者的身心健康及预后效果[7-8]。因此，探讨腹腔镜子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的因素，对采取针对性干预措施、提升治疗效果至关重要。

本研究经Logistic回归分析结果显示，有盆腔手术史、合并盆腔粘连、非雌激素依赖型、BMI过高、子宫体积大是子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的危险因素。分析其原因为：(1)有盆腔手术史。有盆腔手术史的子宫内膜癌患者，其盆腔脏器粘连程度一般较重，脏器之间失去了正常的位置毗邻，因而在显露子宫及分离粘连过程中容易造成泌尿道损伤[9]。建议医护人员应定期参加相关培训，熟悉盆腔脏器的位置毗邻，严格遵循医疗操作规范，提高腹腔镜子宫内膜癌根治手术的水平。此外，对有盆腔手术史的子宫内膜癌患者，术中可辅助膀胱镜检查，以避免发生泌尿道损伤。(2)合并盆腔粘连。合并盆腔粘连的子宫内膜癌患者，子宫的解剖界限不清楚，输尿管走行改变风险高，导致腹腔镜子宫内膜癌根治术的操作难度增大，手术时间延长；在分离下推膀胱时及缝扎等过程中难以准确识别膀胱及输尿管结构，进而导致泌尿道损伤[10]。建议术前对盆腔粘连患者采用中药腹腔灌注或盆腔粘连分离术，以充分解除盆腔粘连；术中若发现盆腔粘连严重、分离困难时，不应勉强继续进行腹腔镜手术，应果断中转开腹手术。(3)非雌激素依赖型。非雌激素依赖型子宫内膜癌患者的肿瘤恶性度高，分化差，往往侵袭输尿管及膀胱，导致输尿管及膀胱正常的组织结构被破坏，周围组织机化、变性；加之术中的牵拉和止血，很容易造成输尿管及膀胱损伤[11]。建议积极做好术前准备，对复杂而危险性大的子宫内膜癌患者，应全面进行术前评估，根据患者的具体情况，建立一整套完善预案，以免术中出现意外情况而引起泌尿道损伤。(4)BMI过高。BMI过高的患者腹壁皮下脂肪过厚，严重影响医师操作手感；且会导致盆腔操作空间相对狭小，术野暴露困难,不利于术中探查、分离；而且子宫与膀胱相邻，术中更易出现牵拉及分离损伤。因而泌尿道损伤的发生率较高[12-14]。建议患者平时注重控制自身体质量，减少食用含脂肪和糖类较多的食物，多吃富含水分和纤维素的食物。平时要勤加锻炼控制体质量。(5)子宫体积大。较大的子宫体积会使有限的盆腔空间进一步减少，使医师难以获得足够的手术视野及操作空间，手术难度增大，术中易出血，术中电凝刀止血时间长，导致输尿管和膀胱持续受到热辐射损伤，易造成膀胱颈部及输尿管下段损伤。建议对子宫体积较大的患者术前可注射促性腺激素释放激素激动剂来改善子宫体积，为腹腔镜子宫内膜癌根治术的实施提供有利条件。术中仔细找出出血点，避免长时间使用电凝刀止血造成泌尿系统热损伤[15]。

综上所述，腹腔镜子宫内膜癌根治术发生泌尿道损伤的影响因素为盆腔手术史、合并盆腔粘连、非雌激素依赖型、BMI过高、子宫体积大。临床可以此开展针对性干预措施，以降低子宫内膜癌根治术泌尿道损伤的发生率。本研究属于单中心研究，样本量较少，今后仍需多中心、大样本、前瞻性研究等进行验证。