炎症性肠病常见心理问题及管理

0 引言

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一组以腹痛、腹泻、便血为主要特征的肠道疾病,包括溃疡性结肠(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn’s disease,CD),其病因尚不十分明确,全世界大约有500万人受到影响,并且到目前为止还没有治愈IBD的方法

.由于IBD具有慢性反复发作的临床特点,导致IBD患者心理问题的发生率普遍高于普通人群.本文主要介绍了IBD患者常见的心理问题,及其与IBD疾病活动之间的关系,其中涉及的机制,以及相关的管理.

1 IBD患者常见的心理问题

由于IBD具有慢性反复发作的临床特点,对IBD患者的社会家庭关系和经济状况等方面都产生了巨大的影响,引起患者的生活质量下降,从而导致IBD患者心理问题的发生率普遍高于普通人群.IBD患者的共同心理特征包括强迫行为、神经质、依赖、焦虑、过度尽责、无法表现出适当的攻击性或愤怒以及完美主义

.而其中最常见的心理问题是焦虑和抑郁

,其发生率是普通人群的2倍,且活动期患者的发生率高于缓解期,CD高于UC.

加拿大IBD队列研究表明,患者的广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder,GAD)和严重抑郁障碍(major depressive disorder,MDD)的终生患病率高于普通人群,分别为13.4%和27.2%

.这与在美国、中国、意大利、爱尔兰和韩国发起的研究中发现的类似结果是一致的

.一项结合多项临床研究的系统回顾显示,CD似乎比UC有更高的情绪障碍风险

,另一项系统综述也发现了类似的结果

.大多数研究已经得出结论

,患有IBD的女性更容易焦虑和抑郁,不过一些研究也并不支持这一结论.性别对IBD患者抑郁的影响尚需进一步探讨.IBD引起的抑郁和焦虑等精神问题同样也影响儿童和青少年的发展

.

但是从市场构成来看，行业总体的低迷并没有阻止产品结构升级的步伐。中怡康监测数据显示，2018年1-9月，两门冰箱全渠道占比为21.1%，线上零售额同比微涨0.4%，线下零售额则同比大幅下降13.2%；三门冰箱全渠道零售额占比与两门冰箱基本持平，为21.2,%，其中线上零售额同比增长17%，而线下零售额则同比下降17.7%；多门冰箱全渠道份额提升至31.5%，其中线上同比大幅增长61.9%，线下同比增长7.5%；对开门冰箱全渠道零售额占比为25.6%，其中线上实现35.3%的同比涨幅，线下则出现8.4%的跌幅。

实例 1：……and soon afterwards Mr.Darcy,drawing near Elizabeth,said to her——‘Do not you feel a great inclination,Miss Bennet,to seize such an opportunity of dancing a reel?’She smiled,but made no answer.He repeated the question,with some surprise at her silence.[5]45

2 精神-心理异常与IBD病情的双相影响及机制

2.3 作用机制 研究表明

,脑-肠轴(brain-gut axis,BGA)的心理-神经-内分泌-免疫调节可能在IBD的发病机制中起关键作用.神经系统对胃肠道调控在三个层次(中枢神经系统、自主神经、肠神经系统)的相互作用下实现.第一层次是肠神经系统的局部调控;第二层次是位于椎前神经节,接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两方面的信息;第三层次是中枢神经系统,由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息,经过整合,再由植物神经系统和神经-内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞.此外下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)在介导应激对胃肠道作用及胃肠道炎症中起到重要作用

,在长期的情绪障碍如抑郁、焦虑等应激状态下,HPA轴被激活,介由下丘脑及外周肾上腺释放的促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin releasing factor,CRF)一方面直接影响中枢神经系统的兴奋性,另一方面可作用于肠道,使其发生相应物理改变或导致肠道菌群紊乱.脑肠轴是心理因素与肠道炎性反应相互作用的桥梁.心理因素通过脑肠轴介导增加患者肠道通透性、增强免疫反应从而加重IBD病情;而肠道炎性反应亦引起心理疾病.目前GBA在IBD中的双向作用机制研究大多局限于动物研究和体外研究,临床研究甚少,IBD患者的脑肠互动机制有待进一步研究明确.

而事实上，丝绸具有在医疗、美容、保健等方面的独特功效和在审美、收藏等方面的文化魅力。在新的科学技术蓬勃发展的背景下，丝绸企业应重视丝绸产品的创新，切实推进桑蚕茧丝绸的综合利用开发。此外，结合当下兴盛的“工业旅游”，丝绸企业借鉴“前店后厂”的模式，完善丝绸体验区的建设，全方位展示丝绸多功能的形象，打破思维僵局，向世界传递丝绸新的消费观念。

2.1 IBD疾病活动对心理异常的影响 英国一项为期2年的前瞻性临床研究发现,IBD疾病活动使焦虑发生的风险增加近6倍

.根据德国的一项研究

,活动期IBD患者的焦虑和抑郁水平高于健康对照组,但缓解期IBD患者的焦虑和抑郁水平并不高,这表明应该对活动期IBD患者进行焦虑和抑郁筛查.在未接受治疗的IBD患者中进行的一项研究显示

,新诊断的患者表现出更高的抑郁和焦虑水平,与结直肠癌患者相比,抑郁情绪、负罪感、精神运动迟缓和躯体焦虑更为明显.

2.2 心理异常对IBD疾病活动的影响 焦虑的诊断常早于IBD,而抑郁在IBD诊断之前或之后均可发生.一项纳入152461名护士的观察研究显示

,抑郁症状与CD发病风险增加有关,而与 UC 无关.IBD患者感觉到的高压力可能与突发疾病的风险增加相关

.有研究表明

,IBD患者感受到的压力越大,与健康相关的生活质量及依从性下降,这导致了IBD患者疾病进一步加重.大部分研究认为压力或抑郁会使IBD恶化,更有研究发现重度抑郁可影响英夫利昔治疗CD的近期(诱导缓解)及远期疗效

.焦虑症和抑郁症不仅与恶化的IBD表现有关,还与住院率和手术发生率的增加有关

,从而给患者带来了巨大的经济压力.

3 IBD患者心理问题的管理

3.1 IBD患者心理问题的评估及诊断

心理问题在IBD的治疗过程中需要及时预防,因为它们可能会导致自杀的风险

.加拿大的两项全国性调查的综合结果显示

,加拿大IBD人群中抑郁症患病率为16.3%,其中30%曾考虑自杀.2017年法国全国性调查发现儿童IBD患者自杀导致的死亡率比普通儿童增加4倍

.未自杀的患者其生活质量及依从性也会下降,从而导致疾病预后不良.心理治疗不但可以减轻IBD患者焦虑、抑郁等心理症状,同时对肠道等躯体症状兼具改善效果,还可以降低IBD活动度,预防不必要的治疗升级,是对IBD传统治疗的重要补充

.

3.1.1 筛查:因为IBD患者心理问题的高发病率,临床上建议对患者们进行抑郁和焦虑的筛查.当怀疑患者存在焦虑及抑郁时,应使用特定的工具来识别

.推荐将医院焦虑、抑郁量表作为鉴别患者存在焦虑、抑郁高风险的评估工具(抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁症筛查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、广泛性焦虑障碍问卷调查(generalized anxiety disorder questionnaire,GADQ).

3.2.1 信息支持:临床医生可以通过口头、小册子、教育讲座、网站或应用程序等形式向患者提供有关其疾病和治疗的信息,并始终给予患者查阅信息的机会;建立IBD病友会,并告知患者其存在并鼓励加入;为IBD患者和初级保健医生提供专用的IBD热线或电子邮件服务,以便及时提供建议和护理

.

式中，Ei为农产品中重金属i的单因子指数；Ai为农产品中重金属i的实测浓度；Si为农产品重金属i的限量标准值，采用GB 2762（中华人民共和国卫生部，2012）中规定的食物中污染物限量标准。

3.1.2 诊断评估:需要注意的是,IBD患者通过自我报告方式发现的情绪异常(如焦虑或抑郁),不应与正式诊断的“广泛性焦虑障碍”和“抑郁症”混淆

.当IBD患者存在焦虑和抑郁时,评估对患者的后续治疗显得尤为重要.我们常用的评估方法有炎症性肠病生活质量问卷(inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ)、医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)、匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)等自评量表.

3.2 IBD患者心理问题的管理

3.2.2 情感支持:对于IBD患者来说,社会支持和家庭支持是非常重要的,这将会大大减少患者的心理问题.临床医生可以与患者建立有效的沟通模式,从而了解患者在个人、工作和社会环境中可能引起抑郁或焦虑的危险因素.精神疾病风险的增加与疾病早期表现有关,因此不仅要向患者提供情感支持,还应向其家属进行科普教育.

3.3 IBD患者心理问题的治疗

不健康的饮食习惯和体力活动缺乏是导致儿童肥胖的首要原因。因此，促进儿童体力活动水平、培养健康饮食习惯是预防和控制城市学龄儿童肥胖发生的重要目标。本研究以深圳市宝安区松岗小学为干预学校，以校园为主要干预环境，以分级式健康教育为手段，以培养儿童积极的体力活动、健康饮食习惯和合理作息习惯为关键目标。本研究通过分析干预实施1学年后儿童超重/肥胖检出率，及儿童体力活动和饮食习惯等方面的改变，综合评价干预策略的效果，旨在探讨培养学龄儿童健康生活方式，降低肥胖发生率的策略。

3.3.1 心理干预:心理干预包括认知行为干预、催眠干预及正念冥想.认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法.有研究表明

,认知行为疗法不影响IBD患者的复发时间、复发率或临床疾病活动.但是认知行为疗法对(10-18)岁的IBD患者的粪钙卫蛋白和CRP水平有可能的积极作用,这表明认知行为疗法可能对长期的肠道炎症有积极的影响

.同时Szigethy等人

的研究也表明,对于焦虑/抑郁程度较重的患者,认知行为疗法可能在改善病程(减少炎症)方面更有效,因为心理症状可以得到更多的改善.然而,这一猜测应该在更大样本量的研究中被证实.一项Meta分析表明

,与对照组相比,认知行为疗法在最终随访点似乎对IBD患者的生活质量有积极影响.然而,它不能改善IBD患者的疾病活动性、焦虑或感觉到的压力.因此,目前认知行为疗法可以作为IBD患者可接受的辅助治疗.催眠疗法可将患者最大程度地引入一种放松状态.一项UC患者的研究表明,通过催眠减少了全身和直肠黏膜炎症反应,降低黏膜血流量、氧化应激参数以及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor alpha,TNF-α),白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6),白细胞介素-13(interleukin-13,IL-13)水平

.正念冥想是一个心理过程,强调关注当下,不加判断地接受自己现状,从而获得清晰的大脑,让情绪冷静,得到稳定的状态.冥想具有增加副交感神经张力的作用

.

3.3.2 药物治疗:药物治疗主要包括5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)及5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor,SNRI),其可作为一线推荐药物.同时,三环类抗抑郁药、羟色胺能抗抑郁剂、多巴胺D2受体拮抗剂、5-HT1受体激动剂等也可用于治疗心理治疗.此外,中成药乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊也有一定的疗效.抗抑郁药可改善IBD患者的生活质量,且耐受性良好.有研究表明,在动物模型中抗抑郁药治疗可以改善可见的胃肠炎症

.因此,抗抑郁药可能在协助心理健康的同时也直接减少肠道炎症

.

3.3.3 其他治疗:迷走神经是脑-肠轴的重要组成部分,IBD患者中存在迷走神经张力减低导致的TNF-α水平升高现象,故用于治疗难治性抑郁的经皮迷走神经刺激(vagus nerve stimulation,VNS)疗法,也可用于治疗IBD

.经颅直流电刺激可显著减轻IBD患者慢性腹痛,但炎症或疾病活动的标志物没有变化,提示其镇痛作用与炎症和疾病活动无关,而是作用于慢性腹痛的中枢机制

.低发酵性碳水化合物饮食,可以减少肠腔内液体和气体量,减轻内脏高敏感性患者的腹痛,并且可改变肠道菌群的多样性及双歧杆菌的丰度,减轻IBD患者的腹痛,提高生活质量.

4 总结

总之,IBD的患者比普通人群更容易发生心理问题,最常见的是焦虑和抑郁.IBD患者的心理问题与疾病存在双向影响,其主要机制可能是脑-肠互动异常.IBD患者需要积极筛查和评估心理障碍,治疗策略从行为干预开始,并根据需要补充精神药物.IBD患者心理问题的积极管理可以降低IBD的疾病活动度、预防不必要的治疗升级、提高患者生活质量以及减少疾病治疗支出.临床医生建立一个以患者为中心、多学科参与的新型疾病管理模式,为患者提供生物-心理-社会学的综合管理.多学科诊疗模式将对患者预后和改善及生活质量的提高起到重要作用.

1 Kaplan GG.The global burden of IBD:from 2015 to 2025.

2015;12:720-727 [PMID:26323879 DOI:10.1038/nrgastro.2015.150]

2 McMahon AW,Schmitt P,Patterson JF,Rothman E.Personality differences between inflammatory bowel disease patients and their healthy siblings.

1973;35:91-103 [PMID:4145091 DOI:10.1097/00006842-197303000-00001]

3 Regueiro M,Greer JB,Szigethy E.Etiology and Treatment of Pain and Psychosocial Issues in Patients With Inflammatory Bowel Diseases.

2017;152:430-439.e4 [PMID:27816599 DOI:10.1053/j.gastro.2016.10.036]

4 Savage N.Q&A:Eva Szigethy.

2016;540:S113 [PMID:28002394 DOI:10.1038/540S113a]

5 Walker JR,Ediger JP,Graff LA,Greenfeld JM,Clara I,Lix L,Rawsthorne P,Miller N,Rogala L,McPhail CM,Bernstein CN.The Manitoba IBD cohort study:a population-based study of the prevalence of lifetime and 12-month anxiety and mood disorders.

2008;103:1989-1997 [PMID:18796096 DOI:10.1111/j.1572-0241.2008.01980.x]

6 Panara AJ,Yarur AJ,Rieders B,Proksell S,Deshpande AR,Abreu MT,Sussman DA.The incidence and risk factors for developing depression after being diagnosed with inflammatory bowel disease:a cohort study.

2014;39:802-810 [PMID:24588323 DOI:10.1111/apt.12669]

7 王谊,陈亚梅.炎症性肠病患者焦虑、抑郁水平及其影响因素.中国健康心理学杂志 2019;27:1347-1350 [DOI:10.13342/j.cnki.cjhp.2019.09.017]

8 Piacentino D,Cesarini M,Badiali D,Pallotta N,Biondi M,Corazziari ES.The central role of psychopathology and its association with disease severity in inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome.

2019;54:75-83 [PMID:30985832 DOI:10.1708/3142.31248]

9 Abautret-Daly Á,Dempsey E,Riestra S,de Francisco-García R,Parra-Blanco A,Rodrigo L,Medina C,Connor TJ,Harkin A.Association between psychological measures with inflammatory anddisease-related markers of inflammatory bowel disease.

2017;21:221-230 [PMID:28353360 DOI:10.1080/13651501.2017.1306081]

10 Moon JR,Lee CK,Hong SN,Im JP,Ye BD,Cha JM,Jung SA,Lee KM,Park DI,Jeen YT,Park YS,Cheon JH,Kim H,Seo B,Kim Y,Kim HJ;MOSAIK study group of the Korean Association for Study of Intestinal Diseases.Unmet Psychosocial Needs of Patients with Newly Diagnosed Ulcerative Colitis:Results from the Nationwide Prospective Cohort Study in Korea.

2020;14:459-467 [PMID:31533398 DOI:10.5009/gnl19107]

11 Mikocka-Walus A,Knowles SR,Keefer L,Graff L.Controversies Revisited:A Systematic Review of the Comorbidity of Depression and Anxiety with Inflammatory Bowel Diseases.

2016;22:752-762 [PMID:26841224 DOI:10.1097/MIB.0000000000000620]

12 Neuendorf R,Harding A,Stello N,Hanes D,Wahbeh H.Depression and anxiety in patients with Inflammatory Bowel Disease:A systematic review.

2016;87:70-80[PMID:27411754 DOI:10.1016/j.jpsychores.2016.06.001]

13 Touma N,Varay C,Baeza-Velasco C.Determinants of quality of life and psychosocial adjustment to pediatric inflammatory bowel disease:A systematic review focused on Crohn’s disease.

2021;142:110354 [PMID:33465493 DOI:10.1016/j.jpsychores.2020.110354]

14 Häuser W,Janke KH,Klump B,Hinz A.Anxiety and depression in patients with inflammatory bowel disease:comparisons with chronic liver disease patients and the general population.

2011;17:621-632 [PMID:20848528 DOI:10.1002/ibd.21346]

15 Gracie DJ,Guthrie EA,Hamlin PJ,Ford AC.Bi-directionality of Brain-Gut Interactions in Patients With Inflammatory Bowel Disease.

2018;154:1635-1646.e3 [PMID:29366841 DOI:10.1053/j.gastro.2018.01.027]

16 Filipović BR,Filipović BF,Kerkez M,Milinić N,Randelović T.Depression and anxiety levels in therapy-naive patients with inflammatory bowel disease and cancer of the colon.

2007;13:438-443 [PMID:17230615 DOI:10.3748/wjg.v13.i3.438]

17 Ananthakrishnan AN,Khalili H,Pan A,Higuchi LM,de Silva P,Richter JM,Fuchs CS,Chan AT.Association between depressive symptoms and incidence of Crohn’s disease and ulcerative colitis:results from the Nurses’ Health Study.

2013;11:57-62 [PMID:22944733 DOI:10.1016/j.cgh.2012.08.032]

18 Bernstein CN,Singh S,Graff LA,Walker JR,Miller N,Cheang M.A prospective population-based study of triggers of symptomatic flares in IBD.

2010;105:1994-2002 [PMID:20372115 DOI:10.1038/ajg.2010.140]

19 Tabibian A,Tabibian JH,Beckman LJ,Raffals LL,Papadakis KA,Kane SV.Predictors of health-related quality of life and adherence in Crohn’s disease and ulcerative colitis:implications for clinical management.

2015;60:1366-1374 [PMID:25559754 DOI:10.1007/s10620-014-3471-1]

20 Persoons P,Vermeire S,Demyttenaere K,Fischler B,Vandenberghe J,Van Oudenhove L,Pierik M,Hlavaty T,Van Assche G,Noman M,Rutgeerts P.The impact of major depressive disorder on the short-and long-term outcome of Crohn’s disease treatment with infliximab.

2005;22:101-110[PMID:16011668 DOI:10.1111/j.1365-2036.2005.02535.x]

21 Bonaz BL,Bernstein CN.Brain-gut interactions in inflammatory bowel disease.

2013;144:36-49 [PMID:23063970 DOI:10.1053/j.gastro.2012.10.003]

22 Abautret-Daly Á,Dempsey E,Parra-Blanco A,Medina C,Harkin A.Gut-brain actions underlying comorbid anxiety and depression associated with inflammatory bowel disease.

2018;30:275-296 [PMID:28270247 DOI:10.1017/neu.2017.3]

23 Ludvigsson JF,Olén O,Larsson H,Halfvarson J,Almqvist C,Lichtenstein P,Butwicka A.Association Between Inflammatory Bowel Disease and Psychiatric Morbidity and Suicide:A Swedish Nationwide Population-Based Cohort Study With Sibling Comparisons.

2021;15:1824-1836 [PMID:33640971 DOI:10.1093/ecco-jcc/jjab039]

24 Fuller-Thomson E,Sulman J.Depression and inflammatory bowel disease:findings from two nationally representative Canadian surveys.

2006;12:697-707 [PMID:16917224 DOI:10.1097/00054725-200608000-00005]

25 Williet N,Sarter H,Gower-Rousseau C,Adrianjafy C,Olympie A,Buisson A,Beaugerie L,Peyrin-Biroulet L.Patient-reported Outcomes in a French Nationwide Survey of Inflammatory Bowel Disease Patients.

2017;11:165-174 [PMID:27516406 DOI:10.1093/ecco-jcc/jjw145]

26 Kristensen MS,Kjærulff TM,Ersbøll AK,Green A,Hallas J,Thygesen LC.The Influence of Antidepressants on the Disease Course Among Patients With Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis-A Danish Nationwide Register-Based Cohort Study.

2019;25:886-893 [PMID:30551218 DOI:10.1093/ibd/izy367]

27 Macer BJ,Prady SL,Mikocka-Walus A.Antidepressants in Inflammatory Bowel Disease:A Systematic Review.

2017;23:534-550 [PMID:28267046 DOI:10.1097/MIB.0000000000001059]

28 杨蕾,卞秋桂,林征,王荣,顾则娟.炎症性肠病患者焦虑和抑郁管理的证据总结.中华现代护理杂志 2021;27:754-760 [DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20200629-04132]

29 Gracie DJ,Hamlin PJ,Ford AC.The influence of the brain-gut axis in inflammatory bowel disease and possible implications for treatment.

2019;4:632-642 [PMID:31122802 DOI:10.1016/S2468-1253(19)30089-5]

30 van den Brink G,Stapersma L,Bom AS,Rizopolous D,van der Woude CJ,Stuyt RJL,Hendriks DM,van der Burg JAT,Beukers R,Korpershoek TA,Theuns-Valks SDM,Utens EMWJ,Escher JC.Effect of Cognitive Behavioral Therapy on Clinical Disease Course in Adolescents and Young Adults With Inflammatory Bowel Disease and Subclinical Anxiety and/or Depression:Results of a Randomized Trial.

2019;25:1945-1956 [PMID:31050763 DOI:10.1093/ibd/izz073]

31 Szigethy E,Bujoreanu SI,Youk AO,Weisz J,Benhayon D,Fairclough D,Ducharme P,Gonzalez-Heydrich J,Keljo D,Srinath A,Bousvaros A,Kirshner M,Newara M,Kupfer D,DeMaso DR.Randomized efficacy trial of two psychotherapies for depression in youth with inflammatory bowel disease.

2014;53:726-735 [PMID:24954822 DOI:10.1016/j.jaac.2014.04.014]

32 Li C,Hou Z,Liu Y,Ji Y,Xie L.Cognitive-behavioural therapy in patients with inflammatory bowel diseases:A systematic review and meta-analysis.

2019;25:e12699 [PMID:30251453 DOI:10.1111/ijn.12699]

33 Neilson K,Ftanou M,Monshat K,Salzberg M,Bell S,Kamm MA,Connell W,Knowles SR,Sevar K,Mancuso SG,Castle D.A Controlled Study of a Group Mindfulness Intervention for Individuals Living With Inflammatory Bowel Disease.

2016;22:694-701 [PMID:26529560 DOI:10.1097/MIB.0000000000000629]

34 Ghia JE,Blennerhassett P,Collins SM.Impaired parasympathetic function increases susceptibility to inflammatory bowel disease in a mouse model of depression.

2008;118:2209-2218[PMID:18451995 DOI:10.1172/JCI32849]

35 Ghia JE,Blennerhassett P,Deng Y,Verdu EF,Khan WI,Collins SM.Reactivation of inflammatory bowel disease in a mouse model of depression.

2009;136:2280-2288.e1-4[PMID:19272381 DOI:10.1053/j.gastro.2009.02.069]

36 Bonaz B,Sinniger V,Hoffmann D,Clarençon D,Mathieu N,Dantzer C,Vercueil L,Picq C,Trocmé C,Faure P,Cracowski JL,Pellissier S.Chronic vagus nerve stimulation in Crohn’s disease:a 6-month follow-up pilot study.

2016;28:948-953 [PMID:26920654 DOI:10.1111/nmo.12792]

37 Neeb L,Bayer A,Bayer KE,Farmer A,Fiebach JB,Siegmund B,Volz MS.Transcranial direct current stimulation in inflammatory bowel disease patients modifies resting-state functional connectivity:A RCT.

2019;12:978-980 [PMID:30905546 DOI:10.1016/j.brs.2019.03.001]