催眠治疗改善癌症患者疼痛的临床研究和问卷调查*

彭慧 郭秋云 戴宇翃 庄亮 邱红 于世英

癌性疼痛（简称癌痛）是癌症患者的常见症状，约80%癌症患者在诊疗过程中会出现癌痛[1]。催眠是一个治疗师在恍惚状态下使来访者经历感觉、认知、思维、行为上改变的心理学方法[2]，是一种含有精神想象的深度放松[3]。近年来，多项催眠治疗疼痛的临床试验发现：催眠在治疗急、慢性疼痛领域，如围手术期疼痛[4]、偏头痛、肩背部疼痛、关节炎疼痛、纤维肌肉痛、身体残疾、混合病因引起的疼痛效果显著[5]。催眠比其他心理学疗法，如安慰、物理治疗、教育等有更好的效果[6]。有研究发现催眠在缓解焦虑、抑郁、恶心及呕吐、失眠、坐立不安等症状均有明显效果，能显著提高患者的生存质量[5]。

据报道，约20%的癌症患者伴发抑郁症或抑郁心境[7]，癌症患者是开展催眠治疗的合适人群。然而催眠治疗在中国癌痛领域的开展并不广泛，医护人员和患者对催眠疗法治疗癌痛的认知仍相当有限。本研究通过自身、配对设计临床研究以验证催眠疗法治疗癌痛和癌痛相关焦虑、抑郁和睡眠障碍的有效性，同时通过问卷调查以了解肿瘤科医务人员、癌痛患者对“催眠治疗癌痛临床应用”的态度、认知与需求，以促进催眠疗法治疗癌痛的临床常规开展。

1 材料与方法

1.1 临床资料

研究1：回顾性选取2020年1月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院招募罹患癌症且伴有不同程度疼痛的患者。纳入标准：1）年龄18～70 岁，性别不限；2）经细胞学或病理学确诊为癌症患者；3）神智清楚，生命体征稳定，能配合完成催眠治疗和量表评估；4）伴有因癌症引起的不同程度的疼痛；5）患者自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：1）语言交流障碍者；2）认知功能损伤者；3）存在脑转移或其他中枢系统疾病；4）合并严重器质性病变（包括并不限于心血管系统、骨髓造血系统、肝肾功能）；5）癫痫病史；6）在30 天内参加过其他药物临床试验者。

研究2：选取2020年6月至2020年9月于华中科技大学同济医学院附属同济医院住院的癌痛患者和肿瘤科医护人员。

1.2 方法

1.2.1 干预步骤 所有纳入研究的受试者在签署知情同意书后，将拥有一个唯一的受试者编码。在为期8 周的干预过程中，本研究组指派有专业催眠资质的医生每周实施催眠30 min。环境要求：光线较暗、较安静；催眠人数：10～12 人为1 个小组。具体方法：1）导入恍惚（trance）状态；2）注意力的固定和建立良好的治疗关系；3）建构意识与无意识分离状态；4）通过和加深；5）促进一个治疗性的学习环境；6）恍惚状态下进行镇痛治疗；7）唤回清醒状态；8）分享催眠感受；9）给予自我催眠的相关指导，并要求患者每日进行30 min 自我催眠。

1.2.2 数字分级法 数字分级法（NRS）将疼痛程度用0～10 个数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示能够想象的最剧烈疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）、重度疼痛（7～10）。分别在治疗前，治疗2、4、8 周后对癌痛患者进行NRS 评分。

1.2.3 汉密尔顿焦虑量表 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）包括14 个反映焦虑症状的项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类，是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表之一。HAMA 所有项目采用0～4 分的5 级评分法：0 分（无症状）、1 分（轻度）、2 分（中度）、3 分（重度）、4 分（极重度）。得分越高表示焦虑程度越高。

1.2.4 汉密尔顿抑郁量表 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）大部分项目采用0～4 分的5 级评分法：0 分（无症状）、1 分（轻度）、2 分（中度）、3 分（重度）、4 分（极重度）。少数项目采用0～2 分的3 级评分法：0 分（无症状）、1 分（轻-中度）、2 分（重度）。得分越高表示抑郁程度越高。

1.2.5 睡眠量表 睡眠量表（MOS-SS）包括睡眠干扰、睡眠充足度、日间精神状态、打鼾、醒后气促和睡眠共6 个维度，得分越高表示睡眠质量越好。

本研究组指派有专业资质的心理学评估人员完成HAMA、HAMD 及MOS-SS 评分。在评估前向患者介绍量表、方法和要求，以取得患者合作。分别在治疗前，治疗2、4、8 周后对癌痛患者进行HAMD、HAMA、MOS-SS 量表评分。

1.2.6 合并治疗 癌痛患者在接受催眠治疗的同时，联合规范的四阶梯镇痛治疗。

1.2.7 问卷调查 对肿瘤科医护人员和癌痛患者采用《催眠疗法治疗癌痛认知与需求调查问卷》进行调查，包括：医护人员关于医学心理学及催眠技术的学习现状，催眠技术治疗癌痛和其他癌症治疗相关症状的认知状况和催眠疗法治疗癌痛临床应用的工作需求调查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数（率或构成比）描述。计量资料使用描述，使用单因素重复测量方差分析检验不同访视时间点与基线水平的NRS、HAMD、HAMA、MOS-SS 评分差异。定义Ⅰ类错误α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

120 例癌痛患者参与了催眠治疗，其中11 例患者未完成整个治疗过程（7 例退出，4 例失访）。其中120 例（100%）完成2 周评估，112 例（93.3%）完成4周评估，109 例（90.8%）完成8 周评估。

肿瘤科医护人员301 人、癌痛患者354 例参与了《催眠疗法治疗癌痛认知与需求调查问卷》的调查。

2.1 催眠疗法治疗癌痛的疗效

入组癌痛患者基线的NRS 评分为（5.3±1.2）分，催眠疗法治疗2 周后NRS 评分为（3.4±1.3）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗4 周后NRS 评分为（3.2±1.1）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗8 周后NRS 评分为（2.2±1.5）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明与治疗前相比，催眠疗法治疗2、4、8 周后，癌痛患者的疼痛得到显著改善（图1）。

图1 癌痛患者催眠治疗2、4、8 周后，NRS、HAMA、HDMA、MOSSS 评分较基线水平的改变

2.2 催眠疗法对癌痛患者焦虑状态的影响

入组癌痛患者基线的HAMA 评分为（17.3±3.2）分，治疗2 周后HAMA 评分为（14.4±3.3）分，与基线相比差异无统计学意义（P＞0.05），抑郁状态未得到改善；治疗4 周后HAMA 评分为（9.8±3.2）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗8 周后HAMA评分为（5.6±3.2）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.01）。结果表明与治疗前相比，催眠疗法治疗4、8 周后，癌痛患者的焦虑状态得到显著改善（图1）。

2.3 催眠疗法对癌痛患者抑郁状态的影响

入组癌痛患者基线的HAMD 评分为（14.2±2.6）分，治疗2 周后HAMD 评分为（12.2±2.7）分，与基线相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后HAMD 评分为（9.5±2.1）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗8 周后HAMD 评分为（6.6±2.8）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明与治疗前相比，催眠疗法治疗4、8 周后，癌痛患者的抑郁状态得到显著改善（图1）。

2.4 催眠疗法对癌痛患者睡眠质量的影响

入组癌痛患者基线的MOS-SS 评分为（34.2±4.3）分，治疗2 周后MOS-SS 评分为（37.3±5.6）分，与基线相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后MOSSS 评分为（45.6±5.8）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗8 周后MOS-SS 评分为（49.2±5.5）分，与基线相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明与治疗前相比，催眠疗法治疗4、8 周后，癌痛患者的睡眠质量得到显著改善（图1）。

2.5 肿瘤科医护人员关于医学心理学及催眠技术的学习现状

医护人员中，有97.0%（292/301）学习过医学心理学。在所有学习医学心理学的途径中，通过业务学习、必修课、选修课、专题讲座研讨会、书籍文献阅读分别占51.5%（155/301）、30.6%（92/301）、35.5%（107/301）、31.9%（96/301）、38.5%（116/301）。33.6%（101/301）的医护人员从未学习过催眠相关技术。在所有学习催眠技术的途径中，通过业务学习、文献阅读、专题讲座学习催眠技术的分别占35.5%（107/301）、34.9%（105/301）、27.6%（83/301）。

2.6 肿瘤科医护人员和癌痛患者关于催眠技术的认知

97.0%（292/301）的肿瘤科医护人员认为疼痛是一种心身疾病，66.4%（200/301）的医护人员认为催眠能缓解癌症患者的慢性疼痛。74.4%（224/301）的医护人员在三阶梯止痛失败后考虑对患者进行心理治疗或催眠治疗。关于催眠镇痛的特点：了解不良反应小，通过去除过重的情感负担而减轻疼痛，能缓解癌症及其治疗相关的焦虑、抑郁，恶心呕吐，乏力失眠的医护人员分别占56.5%（170/301）、70.4%（212/301 ） 、75.1%（226/301）、50.5%（152/301）、54.5%（164/301）。与肿瘤科医护人员相比，癌痛患者了解的医学心理学和催眠相关知识更少。仅42.9%（152/354）的患者认为癌症疼痛是一种心身疾病，而57.1%（202/354）认为癌症疼痛是一种单纯躯体症状。仅16.7%（59/354）的癌症患者认为催眠能缓解癌症患者的慢性疼痛。没有患者了解催眠可以缓解癌症及其治疗相关的恶心呕吐。了解催眠能缓解癌症及其治疗相关的焦虑、抑郁和不良反应小的患者分别为66.7%（236/354）和85.6%（303/354）。

2.7 肿瘤科医护人员和癌痛患者关于催眠疗法治疗癌痛临床应用的需求

84.1%（253/301）的医护人员认为有必要常规开展认知催眠治疗，64.4%的癌痛患者能接受催眠治疗。对于催眠工作的临床应用方式，55.5%（167/301）和64.5%（194/301）的医护人员希望由专职心理人员开展；而84.2%（298/354）的患者希望由管床医生进行。关于认知催眠治疗在临床应用碰到的最大阻力：认为认知催眠止痛效果不确切的医护人员占64.1%（193/301），而患者则占100%（354/354）；认为学习催眠技术难度大的医护人员占64.5%（194/301）。

3 讨论

癌痛能同时引起生理和心理的不适，影响日常生活、正常工作、与他人的关系等诸多方面[8-10]，更有甚者，癌痛能导致焦虑、抑郁，严重影响生存质量[11]。实施催眠的目的是改善患者的心理、社会、精神的状态，减轻疼痛及癌症本身或治疗相关症状，帮助患者及家属更好地接受罹患癌症的现实和生命的终末状态。

本研究发现催眠疗法能快速并持续的减轻癌痛，催眠治疗2、4、8 周后，癌痛患者NRS 评分显著下降。同时发现4、8 周后，HAMA、HAMD 评分显著下降，MOS-SS 评分显著升高，说明催眠疗法对降低癌痛患者的焦虑、抑郁情绪，改善患者睡眠状况有显著作用，但需要更久的催眠治疗时间。催眠易感性有很大而且稳定的个体差异，其是催眠效果的主要决定因素。本研究中93.3%的癌痛患者完成4 周催眠治疗，90.8%的癌痛患者完成8 周催眠治疗，未来的实验可以先对患者的催眠易感性进行评估，以提高接受度和有效率。由于患者在院时间短，本研究主要比较癌痛患者接受催眠治疗2、4、8 周后NRS、HAMA、HAMD 及MOS-SS 评分的变化。癌痛是一种慢性疼痛，而催眠亦可以长期开展，后续的研究可以选择更长的治疗和观察周期。

在催眠疗法治疗癌痛临床应用的认知与需求调查中，发现大多数医护人员涉猎过催眠技术，了解部分催眠治疗的效果及优势。与医护人员相比，癌痛患者了解的医学心理学和催眠相关知识较少。所以加强医护人员和患者的教育对催眠工作的临床应用有重要意义。对于催眠镇痛临床应用的工作需求，绝大部分医护人员认为有必要掌握认知催眠的技术且有必要常规开展认知催眠治疗。大部分的癌痛患者可以接受催眠治疗，但医护人员更希望专科人才介入，但患者更希望由自己的管床医生开展。被催眠者和催眠师的关系越信赖，其催眠获益的概率就越高。若管床医生同时是患者的催眠师，则医患之间有望形成一种更加信任和亲密的关系。

越来越多的报道支持将催眠作为一种基于证据的行为医学干预，管理与癌症及其治疗相关的各种症状和不良反应[12-13]。然而，在癌症护理提供者中经常缺乏正式的催眠培训，催眠过程中经常出现引导失误（如音调、用语等）[14]。未来需要进一步规范化培训医护人员在实践中的使用，使得此技能成为癌症物理医学和康复环境中标准护理的一部分。本研究在每次催眠结束时，催眠师均详细介绍了催眠的方法，以便患者可以自我催眠。不少患者也认为基础催眠技巧简单易学，可以在家自行操作。在国外也有赠送患者催眠录音带的报道，以便患者开展自我催眠，更好的发挥催眠效果。该研究发现此技术可以很好被癌症儿童的父母所掌握，在癌症家庭护理得到良好应用[15]。未来可以尝试进一步对癌症患者家属进行冥想、催眠疗法培训，以期获得更广阔的临床开展。

本研究初步证实了催眠疗法可以显著减轻癌痛，催眠是一种安全的方法。虽然催眠镇痛在西方国家已经较多应用于临床，也有不少临床试验证实催眠镇痛的有效性，但高质量的临床对照研究仍然被期待，而对于催眠镇痛生理机制的研究仍任重道远。