简评重疾险中重大疾病的认定条件——以“肝豆状核变性”判断为例

陈禹彦 梁日升 上海兰迪律师事务所

当今社会，越来越多的人出于防范风险的考虑，投保了重大疾病保险。对于重大疾病保险金给付的审核认定标准，保险公司一般通过保险合同中的疾病释义条款予以约定。然而，保险公司所设置的标准往往与医学标准有一定差别，这导致许多被保险人在被确诊为保险合同承保的重大疾病后，在申请理赔时却因“不符合合同约定的重大疾病保险金给付标准”而被拒赔。对于这种情况，保险消费者该如何维权？

本文以陈禹彦律师团队亲手经办的案件为例，为同样遭受此类拒赔情况的被保险人梳理出此类案件的基本维权思路，供各位读者参考。

一、医学介绍

肝豆状核变性（或称Wilson 病），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，因致病基因ATP7B 编码的铜转运P 型ATP 酶功能缺陷或丧失，造成胆道排铜障碍，大量铜蓄积于肝、脑、肾、骨关节、角膜等组织和脏器，从而出现铜在各个器官的病理性沉积，最终导致大脑及肝脏等器官损害。

Wilson 病患者的发病年龄多见于5～35岁，但发病年龄不能作为诊断或排除Wilson病的依据，该病的临床表现为肝脏损害、神经精神表现、肾脏损害、骨关节病及角膜色素环（K-F环）等。

Wilson 病的诊断标准包括：1.神经和（或）精神症状；2.原因不明的肝脏损害；3.血清铜蓝蛋白降低和（或）24h尿铜升高；4.角膜色素环（K-F 环）阳性；5.经家系共分离及基因变异致病性分析确定患者的2条染色体均携带ATP7B 基因致病变异。符合（1 或2）+（3 和 4）或（1 或 2 或 3）+5 时，均可确诊为Wilson 病。为诊断Wilson 病，原先医疗机构会要求进行肝穿刺活组织检查，但随着我国ATP7B基因检测技术的普及，此项肝铜量检测的重要性已降低，且肝穿刺是有创检查，故国内专家一般不再推荐该项检查。

Wilson病采用早期治疗、终身治疗、终身检测的治疗原则，由于Wilson病可能引起的临床症状多变，故医疗机构往往需根据患者的临床表现采取不同的治疗策略。值得注意的是，一旦怀疑患者罹患Wilson 病，患者应立即开始低铜饮食，以有效控制铜蓄积对靶器官的损害。

Wilson 病未经治疗通常是致残或致命的，患者病死率在5.0%～6.1%，但Wilson 病作为少数可治的神经遗传病之一，经过长期规范的治疗，可以大幅延长患者的寿命。在疾病早期，神经症状出现之前就进行干预，大部分患者可回归正常的工作和生活。经过治疗，症状稳定后，可正常结婚和生育，但需注意配偶也应进行ATP7B基因检测，以免再次生育Wilson病患儿。

二、案情简介

【投保】2017 年7 月20 日，白女士为其3岁的女儿琪琪（化名）在Y 保险公司投保了某款重疾险。

【确诊】2019 年5 月，白女士注意到琪琪的发育明显慢于同龄的小朋友，遂前往多家医院进行检查，发现血清铜蓝蛋白和尿铜指标异常，最终被诊断为罕见的基因遗传疾病“肝豆状核变性”，需终身服药治疗。

【理赔】白女士以琪琪罹患“肝豆状核变性”向Y保险公司申请理赔，Y保险公司却以琪琪未达到合同约定的重大疾病相关条件而拒赔。Y 保险公司工作人员进一步指出，依照合同约定，只有满足下列全部条件的“肝豆状核变性”方可获得理赔：1.典型症状；2.角膜色素环（K-F环）阳性；3.血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；4.经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。琪琪未符合第2、第4项条件。

白女士多次沟通理赔事宜未果，决定拿起法律武器维护自己的合法权益。

【办案结果】通过与法官的多轮沟通，白女士的律师团队综合运用专业医学知识和法律规定，让法官充分了解了“肝豆状核变性”这一疾病的医学诊断标准，成功突破保险公司在保险合同中设置的不合理门槛限制，帮助白女士全额获得保险金。

三、法律分析

（一）琪琪已经确诊保险合同约定的重大疾病，保险公司应当按约理赔

《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

琪琪虽未出现K-F 环症状，但K-F 环是“肝豆状核变性”辅助检测依据之一，并不是作为判断该病严重程度的依据。依据医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状。总的来看，琪琪已出现血清铜蓝蛋白低于正常区间、尿铜含量高于正常区间等“肝豆状核变性”的典型临床症状，亦通过基因检测确认其存在“肝豆状核变性”的相关致病基因。医院为此出具了《疾病诊断证明书》，确认琪琪已患有“肝豆状核变性”。

因此，琪琪依据现有医学诊断标准已经被确诊为“肝豆状核变性”，保险公司不得以琪琪未出现保险合同约定的全部典型症状为由拒绝给付保险金。

（二）保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件

本案中，保险公司坚称，根据保险条款要求，琪琪必须以肝脏活检的方式确诊为“肝豆状核变性”，否则就不符合理赔条件。但是，琪琪年仅七岁，肝脏活检作为一种有创检查，显然对其身体健康不利。相比之下，基因检测对琪琪的身体损害更小，结果也更加精确。在医生的建议下，白女士选择了通过基因检测进行诊断。

《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”事实上，随着ATP7B 基因检测技术的普及，肝脏活检作为有创检查，目前在医疗实践中，医生已经不再推荐患者采取该项检查，保险公司的此项要求事实上已经远远落后于医疗实践技术发展，明显不合理。

（三）对重大疾病标准的解释应符合普通人对合同缔结目的的合理期待

鉴于重大疾病保险的专业性和特殊性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对等。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，对重大疾病的认定应优先按通常理解予以解释，即以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据。即使双方对条款内容仍有不同解释，也应依法采用有利于被保险人的解释。

事实上，这一点也是目前司法实践的主流观点：被保险人依照通行的医学标准确诊保险合同范围内的重大疾病，保险公司不得以不符合自身条款约定的疾病诊断标准为由拒绝理赔。

四、律师建议

（一）被保险人可以用疾病诊断作为申请理赔的依据

《健康保险管理办法》第二十三条第二款规定：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”由此可见，重大疾病的认定标准并非唯一。除了保险合同中约定的重大疾病认定标准外，通行的医学诊断标准同样是被保险人申请理赔时可以援引的认定标准。

（二）双方对合同条款有两种以上解释，且无法得出通常理解的，应作出有利于被保险人的解释

保险公司与投保人订立的保险合同多为保险公司提供的格式合同，投保人很难就保险合同的相关条款与保险人进行商榷。尤其是在健康保险领域，条款更具特殊性和专业性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对等。因此，如双方对条款存在两种以上的解释而又无法得出通常理解，则应当作出有利于被保险人的解释。

（三）保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利

根据《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款“应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利”。即，保险公司应当尊重被保险人具有根据自己的病情、身体情况、医生专业建议等因素综合选择自身诊疗方式的权利。保险公司一味僵化地坚持自身订立的条款标准，不仅违反一般医学标准，更有悖投保人和被保险人投保时的初衷，对保险消费者有失公平。