护理品质链在肺癌患者术后疼痛管理中的应用

刘海霞 李群 迟晓婷 于莉莉 万修梅

青岛大学附属医院,山东 青岛 266000

加速康复外科(enhanced recovery associated surgery,ERAS)是医学理论和技术发展的必然结果,其内涵是:减少创伤对机体的应激反应,促进功能快速康复,外延体现在临床上降低并发症和缩短住院时间,其终极目标是外科手术“无痛苦和无风险”(no pain and free risk)。

爆发痛是指在是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下,自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。胸外科手术治疗的患者,术后均出现不同程度的疼痛,疼痛不仅降低患者的生活质量,影响手术的治疗效果及术后护理,同时也会增加医患矛盾,尤其当爆发痛发生时,患者机体应急将出现一系列并发症,增加患者痛苦,延长住院时间等。因此,胸部术后患者疼痛得到控制,患者才能积极主动的配合深呼吸,咳嗽咳痰,进行呼吸功能的训练,利于呼吸道的管理,减少并发症的发生。

品质链是将品质管理是与全面质量管理相适应的优质护理服务方式,将本科室具有专业特色的服务项目融入护理品质链中,加强护理人员护理服务训练,为患者提供更专业化的护理服务,形成具有胸外科专业特色的品牌护理效应,以点带面,使“面”变大,使“点”更精,以链拓展,融会贯通,共同塑造医院优质护理服务品牌。我科从“点”着手,将多模式镇痛这一专科特色护理项目进行拓展链接,与快速康复外科理念相呼应,形成胸外科镇痛护理品质链,取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室2019年10月－2020年6月胸外科收治的患者174例并随机分为观察组及对照组各87例。纳入标准:①认知能力正常;②行胸腔镜下肺病损切除手术治疗;③无严重内科合并症。排除有精神障碍者。两组患者各项一般资料的差异均不显著,符合进行对照研究的标准。

1.2 观察方法 对照组由责任护士按胸外科术后一般护理常规进行护理,患者每日14:00行常规NRS评分;患者主诉疼痛时,护理人员根据医嘱给予镇痛药物,观察组实施镇痛护理品质链,具体如下:疼痛宣教＋疼痛评估＋疼痛计划＋多模式镇痛＋疼痛培训。

观察组在对照的基础上实施胸外科镇痛护理品质链,具体如下:

1.2.1 品质链条

1.2.1.1 疼痛宣教有效链: 成立科室镇痛护理品质链小组,采取医护合作的形式,小组成员包括护士长、科主任、胸外科医生、护理骨干。整理完善、统一的胸外科疼痛宣教材料,制定疼痛宣教计划,从患者入院开始,进行全方面、多元化的疼痛宣教。包括①HEALS宣教:每位患者入院后扫码,进入宣教界面,阅读疼痛相关宣教材料;②病室宣传栏内放置疼痛治疗护理知识健康教育处方、科普手册,定期进行更换;③在患者床头悬挂疼痛评估尺,供患者进行自我评分;④责任护士采取teach－back的方式,与患者及家属进行互动,提高患者及家属对疼痛的认知,提高患者及家属对疼痛护理的参与度。

1.2.1.2 疼痛计划动态链:

护士长对疼痛管理总负责,围绕疼痛管理这个主题,由责任护士实施相应的理查房、案例分析、讨论;由责任护士为患者制定动态变化的疼痛护理计划,针对疼痛发生的拐点,采取针对性计划,采取预见性措施。(疼痛拐点包括穿刺定位后,术后4H,12H,24H,拔管前)

1.2.1.3 疼痛评估规范链:

1.2.1.3.1 规范疼痛评估工具:使用 NRS评分法(数字评分法 (numerical rating scales,NRS),0分:无痛;1～3分:轻度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛),针对护士对工具使用的掌握情况不同,在加强培训的基础上,统一发放疼痛评分标尺,并由护士长或总带教老师进行现场示范,使护士掌握正确的评估及记录的方法,督促护士主动、积极进行疼痛干预。

1.2.1.3.2 统一疼痛记录的方式:利用列入移动护理系统的疼痛评估表,根据疼痛强度情况进行评估评分＜4分,1次/日并将分值登记在体温单14:00处;若患者出现爆发痛,随时进行评估及处理对发生爆发痛的患者,立即进行NRS疼痛评分,评分＞4分,每四小时一次,直至＜4分,评估时间不影响患者休息为宜;

1.2.1.4 疼痛措施多样链

1.2.1.4.1 非药物性镇痛:(1)合适体位:协助患者取半卧位,半卧位有利于血液循环,并增加肺潮气量,能促进呼吸循环功能的恢复,也可让患者胸廓和膈肌活动度增大,增加肺活量,有利于通气;这种卧位可以减少胸腹部肌肉牵拉受力,减少病人的疼痛及伤口缝线张力,增加或者舒适感;(2)音乐疗法:音乐疗法能通过刺激大脑中枢,有效抑制痛觉中枢,达到改善患者的疼痛症状的作用[1];张思慧[2]通过随机对照试验研究证明音乐治疗同样可以缓解创伤患者疼痛,使患者能够更好地配合治疗,从而促进康复。音乐疗法也是贯穿于患者整个围术期。目前我病区采用的主要是聆听式音乐疗法,这是一种被动式音乐治疗方法,指的是在治疗过程中播放适合患者的音乐,通过音乐的旋律、节奏等,对患者中枢神经系统调节产生刺激作用,分散患者注意力,使患者紧张、焦虑、害怕的情绪得到一定程度的缓解,从而达到镇痛效果。(3)为患者提供舒适、安静的住院环境:严格控制探视时间和人数 ,集中操作,夜间做到“四轻”,减少病房内声音分贝,保证病区安静;保持床铺干净整洁;协助患者养成良好的生活和睡眠习惯 ,夜间减少灯光刺激,病房内按时熄灯,为患者营造良好的睡眠空间 ,对特别难以入睡患者,提供安眠药物。

1.2.1.4.2 药物镇痛 我病区主要镇痛方案为 PCIA&静脉注滴注NSAIDs或加服口服阿片类药物。(1)使用PCIA:PCIA具有起效较快、药物用量及药效稳定,药浓度相对稳定、可通过冲击(弹丸)剂量及时控 制爆发痛,并有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前术后镇痛最常用的方法,适用于术后中至重度疼痛。该模式虽无严重并发症及明显创伤,但其镇痛药物存在恶心、呕吐、血流动力学不稳定和潜在依赖性的风险。在患者手术结束即开始使用镇痛泵,常规48 h左右拔除;(2)经静脉应用氟比洛芬酯,氟比洛芬酯属非选择性NSAIDs代表药物,可以透过血脑屏障,发 挥中枢镇痛作用,可用于预防性镇痛。临床上一般bid或者q12h使用,镇痛效果较好;(3)口服给药:对于轻、中度的急性疼痛,可口服弱阿片类药物,主要包括可待因、双氢 可待因、曲马多等;对于重度的疼痛,可应用强阿片类药物,主要为羟考酮。阿片类药物的不良反应包括:恶心、呕吐、便秘、瘙痒、镇静、呼吸抑制等。阿片类药物无抗炎作用,还可导致痛觉敏化。因此现在多认为应当尽可能地减少阿片类药物的使用。(4)肌肉注射用药喷他地佐辛作为阿片受体部分激动剂,其镇痛作用与吗啡相似,呼吸抑制是吗啡的1/2,有,对于内脏 痛、癌性痛和术后疼痛治疗有显著的效果,且起效 快、不良反应少,呼吸抑制作用轻微

1.2.1.5 疼痛培训常态链 为规范科室疼痛管理,提高护士对疼痛评估的把控,统一临床疼痛护理规范,病区分期分层次循环开展疼痛评估管理培训来提升护士的疼痛知识和临床技能水平,制定疼痛学习推进表,将疼痛学习内容进行分层次,对于疼痛管理的医护主干,每月进行两次培训;其他人员每月一次理论培训,并利用问卷星对培训内容进行考试,了解各级人员的对疼痛知识的掌握情况,根据考题分析,差缺补漏,讨论分析整改问题,为日常的疼痛管理工作,奠定理论基础。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用±s表示,行t检验;计数资料采用百分比表示,行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 观察指标

1.4.1 爆发痛的发生率及快速康复指标:(首次下床时间、平均住院时间)

1.4.2 护理质量:采用本院自制的护理工作质量评价量表,由胸外科质控小组对科室疼痛管理质量进行评价,包括疼痛评估的正确率;疼痛评估记录的正确率;患者对疼痛知识的知晓率。

1.4.3 护理满意度:制定科室住院患者满意度调查表评价患者对护理工作的满意度,包括起疼痛宣教、疼痛护理、服务态度、健康教育、出院后续管理等方面,满分均为100分,制作成问卷星,于出院时扫码进行调查,完成后进行分析整理。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛程度比较 观察组患者术后第1～3d,每天的疼痛评估得分都比对照组低,差异显著(P＜0.05),见表1。

两组患者围术期疼痛护理效果及恢复情况比较(±s)

两组患者围术期疼痛护理效果及恢复情况比较(±s)

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2.2 两组患者护理质量评价比较

两组患者围术期护理质量比较(±s)

两组患者围术期护理质量比较(±s)

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2.3 两组患者对护理工作满意度比较

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3 讨 论

本研究结果表明通过护理品质链综合干预的科室疼痛管理,提高了护士疼痛评估的准确率、记录合格率及患者对疼痛知识的知晓率,降低了术后爆发痛的发生率;通过品质链条的深入展开,提高了胸部手术术后疼痛患者的镇痛效果,从而促进了患者的术后康复,减轻患者痛苦,缩短住院时间,提升了我科室的护理服务质量。

另外,护理品质链在科室的深入开展,也使护士的工作角色发生了转变,使护士主动性增加,主动学习疼痛相关知识,主动走进患者身边,了解患者需求,评估患者病情,为患者疼痛提供预见性护理,应用多模式镇痛,提高术后镇痛效果,减轻镇痛药物的不良反应,为患者提升了术后舒适感,使患者能动性提高,能主动进行术后呼吸功能恢复训练及肢体功能训练。

由此可见,护理品质链介入的疼痛管理能使我们的护理服务更加优质高效,能更好的帮助病人达到术后康复,在提高患者、家属及医生满意度度上都有十分重要的意义。