叙事治疗联合认知行为干预在胎膜早破孕妇中的应用

徐洁沁，杨兰芳，秦 楠，朱乃芬

(南京医科大学附属苏州医院 江苏苏州215000)

胎膜早破指产妇还未临产，胎膜即发生破裂。其中，未足月胎膜早破是造成产妇早产的重要原因之一，且孕周越小，产妇和胎儿不良后果发生率越高[1-2]。未足月胎膜早破时，胎儿发育成熟度不佳，因此临床多采取期待疗法，以抑制子宫收缩、抗感染和促胎肺成熟等为主。若孕妇及胎儿状态良好，还可继续妊娠，否则需及时终止妊娠[3-4]。这种不确定性易导致孕妇出现不确定感及抑郁情绪，因此对胎膜早破孕妇进行心理护理十分重要。叙事护理是临床新兴护理方式，通过倾听孕妇故事、回应孕妇故事内容、理解故事等方式唤醒孕妇内在潜能[5-6]。认知行为干预指利用健康教育来干预孕妇的认知和行为，以达到纠正孕妇错误认知、缓解负性情绪、改善预后的目的[7]。本研究旨在探讨叙事治疗联合认知行为干预对胎膜早破孕妇疾病不确定感、抑郁情绪及母婴结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月1日～2020年9月30日收治的88例胎膜早破孕妇作为研究对象。纳入标准：①孕妇为单胎、头位；②孕妇治疗及护理依从性较高；③孕妇自愿接受期待疗法，临床资料完整。排除标准：①存在生殖器感染者；②存在严重肝、肾功能异常者；③骨盆异常者。随机分为对照组45例和观察组43例。对照组年龄21～35(27.26±1.88)岁；初产妇22例、经产妇23例。观察组年龄21～34(27.18±1.94)岁；初产妇21例、经产妇22例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组均干预至分娩。

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。护理人员主动了解孕妇情况，为其讲解孕期常见知识，指导用药，帮助其测量腹围等。同时根据医嘱实施治疗护理，以促进胎儿成熟、预防感染等，必要时终止妊娠。

1.2.2 观察组 实施叙事治疗联合认知行为干预。护理人员均获得心理咨询资质，且均通过叙事护理培训考核。叙事护理为一对一沟通，30 min/次，2～3次/周，为期2周。

1.2.2.1 叙事护理干预 ①建立信任关系，引导孕妇主动、详细叙事。孕妇住院后，帮助其熟悉医院布局、规章制度及主治医生；了解孕妇病情，并与孕妇进行有效、充分地沟通；建立信任后，鼓励孕妇叙述当下问题；在孕妇讲述期间，护理人员耐心倾听并引导其表达困扰。②鼓励孕妇面对问题。引导孕妇将自身症状与问题分开，通过4个步骤帮助孕妇重新看待问题并明确该问题所造成的影响。具体包括：问题命名；询问孕妇该问题对其所造成的影响；评估问题对孕妇的影响；论证影响。4个步骤均以提问形式开展，如“你是怎么看待抑郁的？”“如果抑郁是块石头，你觉得这块石头有多大？”等。互动式问答有利于孕妇直观了解并面对问题，增强孕妇信心。③解构。剖析故事并抛出问题，进一步扩大孕妇叙事空间。具体包括：“你的烦恼对你的家人造成了哪些影响？”“你的朋友如何看待你的健康问题？”“针对当下健康问题，你有何打算？”等。引导孕妇以其他角度看待此前忽略或看重的问题，此过程有利于护士帮其解构，使孕妇思考未来新生活。④改写。倾听期间，护士需帮助孕妇寻找被其忽略的闪光事件，即富有特色意义的事情，如“您以前是如何获得当下这份工作的？”“亲朋好友中谁会对你的改变最为骄傲？”“你能为控制烦恼做哪些事情呢？”，通过回忆既往所忽略的闪光事件，使孕妇发现闪光事件所内含的积极正能量及正向价值观，并将积极能量和正向价值观迁移至当下问题，以改变孕妇面对当下问题的应对方式和看法。⑤增加生活仪式感。故事叙述到最后，护士要引导孕妇回归生活本身。鼓励孕妇配偶给予其一定生活仪式感，同时寻找孕妇亲友作见证人。护士对见证人提问，如“当你遇到积极事件时，你脑海浮现什么情景？”“听完故事，你有什么打算？”等，见证人可选取孕妇既往曾表现有自信、希望等生活片段给予其正向力量。此外，生活仪式感对促使孕妇客观看待问题有一定帮助，如初始治疗时，孕妇沉浸于恐惧、焦虑等情绪中，通过告别负性情绪等仪式，可有效提高孕妇治疗依从性，使其主动了解胎膜早破相关知识。⑥治疗文件。整理孕妇叙事期间相关事件，贴合孕妇内心情绪，使用影音、语言、奖状等创意作品为孕妇制作独有治疗文件。具体包括：为胎膜早破孕妇设立预防感染小目标，如嘱孕妇保持会阴干燥等，若孕妇每日坚持完成目标，即给予适当奖励。鼓励孕妇自行监测胎动，树立康复信心，主动配合治疗。

1.2.2.2 认知行为干预 ①多元化健康教育：与孕妇进行一对一交谈，评估孕妇对胎膜早破相关知识的了解程度，通过视频、图文、口头健康教育等方式对孕妇实施多元化健康教育，告知其不良心态可影响体内儿茶酚胺浓度、胎盘血液灌流量，甚至影响分娩结局；同时，讲解不良情绪对胎儿娩出后认知能力等远期不利影响，以提高孕妇治疗积极性。告知孕妇我院处理胎膜早破等成功案例及具体技术优势，使其了解保胎期间可能出现的问题及相应治疗手段。②认知重建：引导孕妇表达对当下治疗措施的认知及疑问，根据孕妇所述问题进行逐一分析及解释。同时纠正孕妇错误认知，使其消除顾虑，稳定情绪并配合治疗，进而延长孕周，改善预后。③行为干预：对孕妇任何配合治疗的行为均给予鼓励，及时发现孕妇所遇困难并给予帮助。指导孕妇掌握至少1种放松方法，如拉玛泽呼吸法、正念呼吸等，10 min/次，2～3次/d，为期2周。

1.3 观察指标 ①比较两组疾病感知、疾病不确定感：疾病感知采用疾病感知问卷简化版(BIPQ)进行评估，由8项条目构成，各条目以0～10分(毫无影响～严重影响)为评定标准，满分为80分，评分越高说明孕妇负性感知越高。疾病不确定感采用疾病不确定感成人量表(MUIS-A)进行评估，共32个条目，每项条目以1～5分(强烈拒绝～强烈肯定)为评定标准，评分越高说明孕妇疾病不确定感越重。②比较两组负性情绪：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评估，两个量表均由20项条目构成，以1～4分为评定标准，满分80分，评分越高表明孕妇焦虑、抑郁情绪越严重。③比较两组孕妇结局：包括分娩孕周、剖宫产率、产后出血量、产后感染率。④比较两组新生儿体重及阿氏(Apgar)评分：Apgar评分由新生儿肤色、心率、呼吸、肌张力、反射构成，以0～2分为评分标准，评分越高表明新生儿身体状况越好。

2 结果

2.1 两组BIPQ、MUIS-A评分比较 见表1。

表1 两组BIPQ、MUIS-A评分比较(分，

2.2 两组SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组孕妇结局比较 见表3。

表3 两组孕妇结局比较

2.4 两组新生儿体重及Apgar评分比较 见表4。

表4 两组新生儿体重及Apgar评分比较

3 讨论

胎膜早破是一种突发性不良事件，因孕妇胎膜早破等疾病相关知识认知不足，故会因羊水流出而担心胎儿安全，出现强烈的恐惧、焦虑情绪。未足月胎膜早破孕妇入院后，临床多给予其期待疗法，以期延长孕程。同时，为避免脐带脱垂，临床一般嘱孕妇取头低臀高位，并要求其绝对卧床，但孕妇卧床期间多伴胸闷、气促等不适感，导致焦虑、紧张等情绪更为严重，成为诱发早产的重要因素[8]。因此，临床需给予未足月胎膜早破孕妇充分的心理干预，以期有效改善孕妇预后。

叙事治疗是一种后现代心理疗法，通过故事叙述、问题外化等方法，使孕妇更自主、更有动力[9]。有研究证实，叙事治疗可改善孕妇负性情绪，提高其心理健康水平[10]。叙事治疗的作用在于护理人员可帮助孕妇充分表达自身情感及内在需求，引导孕妇将过去、现在与未来相连，进而重构认知，稳定情绪并提高治疗积极性。认知行为干预认为个体负性情绪及不良行为多源于其对事件的认知水平，错误认知更易引发错误行为。因此，认知行为干预是一种通过健康教育及行为干预来改变孕妇错误认知及错误行为的有效方法。同时，有研究证实，行为指导具有使孕妇适应健康行为及短暂减轻心理压力的效果[11]。因而，叙事治疗、认知行为干预均具有较好护理效果。

本研究结果显示，干预后，观察组BIPQ、MUIS-A评分均低于对照组(P<0.01)；干预后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)。说明叙事治疗联合认知行为干预可降低孕妇疾病不确定感，缓解负性情绪。由于未足月胎儿存活率低，且母体存在较大感染风险，因而终止妊娠益处高于期待疗法[12]。对选择期待疗法的孕妇，其主治医生已充分告知风险，因而孕妇治疗期间往往存在较重疾病不确定感，加之受经济负担、临床症状等因素影响，孕妇可能出现严重焦虑、抑郁情绪。叙事期间，护士可为孕妇提供一个安全宣泄平台，使其充分表达自身情感并诉说内心苦楚。同时，护士引导孕妇将问题与症状分开，使孕妇以全新视角看待问题，以增强其面对问题的勇气。此外，叙事治疗能帮助孕妇回顾生命及展望未来，通过回忆既往闪光事件发现自身潜藏力量，以调动自身积极特质，最终缓解负性情绪。认知行为干预可给予孕妇有效健康教育，使孕妇明确每项治疗措施的目的、益处，减轻疾病不确定感；且行为干预有利于孕妇放松心情，减轻焦虑、抑郁情绪。本研究结果显示，观察组分娩孕周长于对照组(P<0.01)，产后出血量少于对照组(P<0.01)，且观察组新生儿体重及Apgar评分均优于对照组(P<0.01)，说明叙事治疗联合认知行为干预可改善母婴结局。

综上所述，叙事治疗联合认知行为干预可有效降低胎膜早破孕妇疾病不确定感，缓解焦虑、抑郁情绪，改善母婴结局。