多元化护理在胸腰椎骨折患者中的应用效果观察

(如东县人民医院 江苏如东226400)

胸腰椎骨折是临床骨伤中的常见类型，一般由外力冲击、高处坠落、车祸等意外事件引起，对存在骨质疏松症的老年患者而言，跌倒、摔伤也可能引发胸腰椎骨折，预后不良的情况下甚至可能造成终身残疾[1-2]。现阶段临床治疗胸腰椎骨折主要采用手术固定或保守治疗的方案，由于患者恢复时间较长，患者卧床休养期间可能发生深静脉血栓形成、腹胀、便秘、坠积性肺炎、压力性损伤、排尿困难等相关并发症，严重影响患者生活质量[3-4]。据国内相关文献报道，胸腰椎骨折术后患者便秘发生率为74%～93%，如不及时加以干预可能会进一步发展为肠梗阻，危及患者的生命安全[5]。部分研究提出应用多元化护理模式进行干预，将各学科领域知识融合于医疗护理工作中，为患者提供全面细致的护理服务，并取得了良好的实践效果[6]。本研究采用多元化护理模式对胸腰椎骨折患者进行干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年9月1日～2021年2月1日于本院就诊的胸腰椎骨折患者为研究对象。纳入标准：①符合《临床诊疗指南骨科分册》[7]中对胸腰椎骨折的诊断标准，经CT、X线片检查确诊，伤史明确者；②于骨折发生后24 h内就医治疗者；③无神经损害表现者；④住院前胃肠道功能正常，排便习惯良好者；⑤接受椎弓根内固定手术治疗，符合手术适应证条件者；⑥精神及认知正常，能够正常沟通交流者。排除标准：①保守治疗者；②心、肺、肾、肝严重损伤者；③妊娠期、哺乳期者；④合并消化系统疾病，存在直肠、结肠器质性病变或患有肠易激综合征者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并严重感染者；⑦凝血功能障碍或先天功能不足者；⑧长期服用影响胃肠道功能的治疗药物者；⑨慢性便秘者；⑩肢体功能障碍者。剔除标准：①依从性差，拒绝配合护理干预执行者；②研究期间发生死亡者。本研究由伦理委员会通过，患者及家属签署同意书。将纳入研究的60例患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组男19例、女11例，年龄30～51(40.56±4.71)岁；骨折原因：跌倒伤14例，高坠伤8例，暴力伤5例，车祸伤2例，其他1例；骨折部位：胸椎16例，腰椎14例；胸腰椎损伤程度(TLICS)[8]评分(5.35±1.62)分。对照组男17例、女13例，年龄31～55(41.06±4.88)岁；骨折原因：跌倒伤16例，高坠伤9例，暴力伤3例，车祸伤1例，其他1例；骨折部位：胸椎15例，腰椎15例；TLICS评分(5.63±1.74)分。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规护理干预。围术期由医护人员对患者及家属进行有关胸腰椎骨折、手术方案、术后护理注意事项的健康教育，帮助患者疏导不良情绪，进行相关饮食、用药、康复活动训练的指导干预，出院前告知居家自我护理方法和复诊时间安排。出院后定期随访并根据患者康复情况提供指导建议。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用多元化护理模式干预，具体内容如下。

1.2.2.1 团队建设 邀请骨科病区主任医师、骨科病房主管护士、责任护士、专业营养师、健康管理师组建多元化护理管理小组，围绕术后便秘的发生机制、影响因素等资料进行具体分析，制订针对性干预方案，组织科室相关人员进行培训学习，指导并监督各项护理环节的执行情况。

1.2.2.2 体位护理 医护人员需向患者详细说明术后便秘的严重性，在指导患者进行护理操作时需保持耐心，针对患者未能熟练掌握的部分进行反复练习，于病床上放置三角垫，指导患者采用侧卧30°～45°的体位使用便盆尝试排便，侧卧时保持头、颈、胸、腰在同一轴线，避免因受力不当导致脊髓损伤加重。

1.2.2.3 饮食干预 患者日常饮食计划均由专业营养师制订，执行期间密切跟踪患者的饮食情况，患者日常饮食应以易消化、易吞咽的食物为主，多食粗纤维食物，每日新鲜蔬菜水果的摄入量应≥250 g，进食速度不宜过快，应养成细嚼慢咽的饮食习惯，减轻肠胃负担，空腹状态下忌食牛奶和甜食以预防腹胀；指导患者使用带有刻度的水杯分次饮水，每日的饮水量应≥2000 ml。

1.2.2.4 腹部按摩 指导患者及家属学习腹部按摩方法，患者取仰卧位，按摩前应充分放松腹部，以脐为中心，四指并拢，以大鱼际与掌根施力，沿着顺时针方向围绕脐周，按升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠的结肠走向，由小圈过渡至大圈做环形按摩，力度应以患者感到舒适为宜，保持速度适中，单次按摩持续时间10 min，一般安排于患者餐后1 h或排便前20 min进行腹部按摩，2～3次/d；同时结合穴位按摩方法，运用一指禅推法按摩关元、气海、天枢、下脘、中脘及上脘等穴位，保持频率均匀一致、力度由轻至重，单一穴位按摩时间持续1 min，节律120～160次/min，1次/d。

1.2.2.5 盆底肌功能训练 向患者讲解盆底肌力对排便功能的具体影响，指导患者自主进行盆底肌功能训练，患者取仰卧位，保持双腿屈曲，足部及背部放平，骨盆稍向后倾，局部发力使耻骨与尾骨尽可能靠近，尝试感觉盆地中线的收缩，之后放松肌肉，并进行反复练习，以提升盆底肌10 s、收缩盆底肌10 s、放松10 s为1个循环，此项训练对场地无特殊要求，闲暇时患者可自行练习，每日训练次数应达到5次以上。

1.2.2.6 排便习惯指导 每日早餐后30 min起进行直肠指力刺激排便训练，对肛周进行局部清洁消毒后，将戴手套的手指插入直肠2～3 cm深度，在保护好直肠黏膜的前提下做环形指端刺激，刺激持续时长以患者能够耐受为宜，待患者适应后逐渐增加刺激时长和频率，直至达到每次持续10 s、重复刺激5次的训练目标。

1.2.2.7 疼痛管理 将药物与非药物干预方案相结合，在使用镇痛药物的同时指导患者通过深呼吸缓解疼痛感受，病房内可播放舒缓的轻音乐或播放电视节目，鼓励家属多与患者交流谈心，帮助患者转移对疼痛的注意力。

1.2.2.8 康复锻炼 自患者入院起即开始进行腹部肌肉收缩锻炼，术后待患者疼痛感受缓解后，指导患者于卧床期间逐步进行仰卧腰背肌锻炼及直腿抬高锻炼，由康复训练师安排训练日程，根据患者肢体功能的恢复情况制订个性化训练方案。

1.2.2.9 心理干预 于患者病床周围安装隐私帘，患者进行排便训练或自主排便时进行遮挡，同时限制病房人员出入，全方位保护患者隐私；患者完成康复训练项目后予以表扬和鼓励，主动询问患者对护理计划的适应性，与患者沟通康复计划内容并及时作出调整；鼓励患者主动倾诉负性情绪，出现疑问或遇到困难时为患者提供帮助，提醒患者家属多给予患者关心与陪伴，以积极心态引导患者树立治愈信心。

1.3 观察指标 ①便秘发生率：依据国际Rome委员会针对功能性胃肠疾病制定的罗马Ⅲ诊断标准[9]评估患者住院期间便秘的发生情况：a.至少有25%的排便感到费力；b.至少25%的排便为块状或硬便；c.至少有25%的排便存在不尽感；d.至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感；e.至少有25%的排便需要人工辅助(如指刺激、盆底支持等)；f.每周排便次数<3次，在未使用泻药的情况下松散便极为少见。患者如存在2个及以上相关症状即可认定为发生便秘，统计两组住院期间术后便秘的总发生率。②便秘症状评分：于患者出院前应用便秘症状评分量表[10]评估便秘严重程度，该量表包括排便困难、排便时间、粪便性状、排便异常感受、排便频率及腹胀程度共6个维度，各维度分别以0～3计分，分数越高表明便秘情况越严重。③排便功能恢复：记录两组术后首次排便时间、肠鸣音恢复时间，统计干预期间患者每分钟肠鸣音平均次数。④护理满意度：采用自制问卷对患者护理满意度进行调查，该问卷由经验丰富的科室人员结合相关资料信息编写，结果分为非常满意、满意、一般、不满意，总满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。⑤生活质量：分别于干预前后应用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[11]评估患者生活质量水平，该量表包括物质生活、躯体功能、心理功能、社会功能共4个维度，共74个条目，单一条目分别计1～5分，各维度总分100分，分数越高表明生活质量越好。

2 结果

2.1 两组便秘发生率比较 研究期间60例患者均认真配合护理干预工作开展并完成调查问卷填写，无病例脱落，此次问卷回收率为100%，问卷有效率为100%。观察组术后共发生3例便秘，总发生率为10.00%；对照组术后共发生10例便秘，总发生率为33.33%；观察组术后便秘发生率低于对照组(χ2=4.812，P<0.05)。

2.2 两组便秘症状评分比较 见表1。

表1 两组便秘症状评分比较(分，

2.3 两组排便功能恢复情况比较 见表2。

表2 两组排便功能恢复情况比较

2.4 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较[例(%)]

2.5 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

胸腰椎骨折术后便秘的发生主要受到骨折创伤、麻醉药物作用、躯体疼痛及患者活动量下降影响。骨折发生后局部血肿刺激腹膜，导致消化系统副交感神经系统功能受限，对胃肠道蠕动的调控作用减弱；骨折恢复期间手术创伤引发的强烈疼痛会使患者机体应激反应不断升高，导致患者食欲缺乏或出现睡眠障碍，扰乱日常生活节律；骨折患者需长期卧床，排便方式由蹲位、坐位转变为床上排便，排便时患者只能依靠深呼吸增加腹压促进粪便排出，排便习惯发生改变后排便反射受到抑制，同时由于缺少活动锻炼，患者胃肠道消化功能减弱，为排便过程带来了一定难度。腹胀便秘在胸腰椎骨折患者术后早期容易被忽视，促排便药物的滥用可能会导致患者产生药物依赖性，甚至逐渐进展为慢性便秘，临床仍需寻求更为有效的护理干预措施帮助患者改善术后便秘。

多元化护理模式是一项综合性较强的护理方案，考虑到患者住院期间的护理干预涉及饮食营养搭配、康复训练设计、镇痛药物管理等多个领域，根据患者照护需求将不同类型的工作任务合理分配至各领域的专业人员，集中各学科领域的优势资源，有助于提升医疗质量总体水平，且病区责任护士和主治医师的日常工作任务繁杂，相较常规护理方案，应用多元化护理干预模式可优化医疗资源配置、提升医护人员的工作效率。本研究结果显示，经过多元化护理干预后，观察组术后便秘发生率低于对照组(P<0.05)。本研究通过建立专业化的管理团队，为患者制订系统化、个性化的护理管理方案，通过实施强化饮食及疼痛管理、调整排便体位、结合穴位按摩等中医经典疗法优化腹部按摩方案、增强个人隐私保护等多项举措，使患者能够在安全舒适的病房环境下，采用科学规范的方法进行功能锻炼、尝试自主排便，因此术后便秘较少发生。通过观察患者住院期间便秘症状的缓解情况，本研究结果显示，经过多元化护理干预后，观察组便秘症状各项评分均低于对照组(P<0.01)，术后能够更快恢复排便，且肠鸣音次数多于对照组(P<0.01，P<0.05)。腹部肠鸣音的发生频率与胃肠道蠕动功能密切相关，肠鸣音次数增加提示患者胃肠道蠕动加快，消化功能恢复良好。本研究采用腹部按摩结合穴位指推按摩的方式刺激患者肠道蠕动，指导盆底肌功能训练帮助患者锻炼肛周肌肉群，应用直肠指力刺激增强患者排便反射，同时利用三角垫等装置辅助患者侧卧排便，减轻患者因屈膝抬臀放置便盆产生的疲劳感，改善患者排便体验；护理管理期间由营养师跟进监督患者的饮食情况，促使患者养成良好的饮食饮水习惯，胃肠道消化功能得以更快恢复正常。常规护理方案中患者对各项护理干预措施表现出的态度较为抗拒，原因主要在于医护人员未能给予患者人性化关怀，患者心理需求未得到充分满足，护理体验不佳；且多数患者对护理计划了解不足，未能培养良好的健康意识，护理管理期间往往较被动[12]。本研究结果显示，经过多元化护理干预后，观察组护理满意度及生活质量评分均高于对照组(P<0.05)。本研究方案除重视对患者躯体功能的全方位护理之外，还将心理干预作为方案优化的重点内容，密切关注患者对护理方案的适应性和配合度，在增强护患沟通的基础上为患者提供心理支持，激发患者主动参与护理干预计划的积极性，从而有利于患者生活质量的全面提升。

综上所述，多元化护理有助于改善胸腰椎骨折患者术后便秘情况，可促进胃肠道蠕动功能及排便功能恢复正常，患者满意度较高，生活质量得到提升。