卧位干预联合集束化护理模式在食管闭锁术患儿中的应用

(湖南省儿童医院 湖南长沙410007)

先天性食管闭锁(CEA)是仅次于肛门直肠畸形、先天性巨结肠的消化道发育畸形，其病死率高、危重并发症多，严重影响新生儿的身心发展和生命健康[1-2]。随着外科手术的应用和发展，现阶段临床外科治疗成功率日益提高，但围术期未得到有效护理会影响临床预后[3]。因新生儿独特的生理、病理特点，以及新生儿科室工作繁重、医护人员素质不一等因素影响，导致常规干预效果有限[4-6]。分析围术期影响新生儿结局的因素并实施相关措施，配合体位干预，以降低术后并发症发生率，有利于提高护理质量。基于此，本研究对行食管闭锁术患儿实施卧位干预联合集束化护理模式，观察其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月1日～2019年9月30日我院行食管闭锁术患儿96例作为研究对象。纳入标准：符合《诸福棠实用儿科学》[7]相关诊断标准，经食管造影、超声等影像学确诊；符合行食管闭锁术指征；各项生命体征稳定，且临床资料完整；均在我院行手术，无中途转入/转出；患儿监护人均了解本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并其他畸形或消化道疾病；有精神疾病家族史；麻醉禁忌；患儿家属依从性差，不配合干预；缺失随访资料。按干预方法不同分为对照组和观察组各48例。对照组男25例、女23例，日龄3～23(5.99±1.72)d；体质量1.58～4.35(2.91±0.34)kg；Cross分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型42例，Ⅳ型2例。观察组男28例、女20例，日龄3～21(5.81±1.62)d；体质量1.58～4.35(2.82±0.31)kg；Cross分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型43例，Ⅳ型1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括完善检查、病情监护、术前准备、诱导麻醉、术后日常护理等。

1.2.2 观察组 实施卧位干预联合集束化护理模式。科室护士长监督各项目完成进度并不断改善，由新生儿科室工作3年以上的护士作为组员，高年资(相关护理工作至少8年)责任护士担任各小组组长。小组组长对每项措施内容进行为期2周的培训，组员对患儿实施护理过程中进行考核，以“是”“否”记录每个项目完成情况，并将考核结果纳入业绩考核，护理内容由责任护士搜索相关文献，在分析、总结和评价文献后作为循证依据，制订包括健康教育、呼吸道管理、体温管理、营养管理、并发症管理等内容。①健康教育：对患儿监护人进行统一健康教育，每周固定时间举办座谈会，座谈会结束后与监护人单独交流。②呼吸道管理：给氧、吸痰、食管减压管为呼吸道管理3大内容，每1～2 h巡视1次，期间注意头罩给氧方式是否正确、各导管插管有无脱落，观察新生儿呼吸道、口腔、咽喉有无分泌物，调整给氧速率，各导管插管无脱落且保持有效引流，及时雾化吸入，每次检查后均在床头记录单上记录检视及操作情况。③体温管理：术中及术后是保暖重点，术前对手术台、药品、器械预温，绝对禁止手术过程中参观人员随意出入，手术结束后暖箱温度28～31 ℃、相对湿度55%～65%。④营养管理：营养支持治疗和喂养指导，术后禁食，禁食期间以全静脉营养维持营养，后鼻饲葡萄糖液，患儿无不适后进奶，一段时间后改奶嘴喂养，喂奶时注意姿势正确、速度要慢，保证足够的吞咽时间，后逐渐添加辅食。⑤并发症管理：护理人员及早识别并发症前兆，提高新生儿监护人风险意识，包括反流、吻合口狭窄、异物填塞及感染等并发症；在此基础上联合应用卧位干预，术后采用自动一体化病床或借助枕头、软垫抬高30°～35°，患儿取卧位、侧位交替，其中侧位需患儿身体旋转20°，下肢自然弯曲、两膝加软垫约束，以左侧卧位、卧位、右侧卧位、卧位交替，各90 min，以4 h为1个循环。两组患儿出院前需记录监护人联系方式，由责任护士进行随访，针对患儿饮食、体格发育、并发症发生情况进行指导。

1.3 观察指标 ①比较两组清醒时间、新生儿监护病房(NICU)停留时间、住院时间。②比较两组护理效果。出院前采用我院自制的调查问卷评估患儿主要照顾者的护理效果，包括健康教育、操作技巧、护理态度、并发症预防、心理辅导5个维度，每个维度20分，总分100分，得分越高示护理效果越好。

2 结果

2.1 两组清醒时间、NICU停留时间、住院时间比较 见表1。

表1 两组清醒时间、NICU停留时间、住院时间比较

2.2 两组护理效果比较 见表2。

表2 两组护理效果比较(分，

3 讨论

CEA患儿以早产儿、未成熟儿多见，且母亲多存在羊水过多史[8]。新生儿出生后首次喂奶/喂水便可出现呛咳、口鼻反溢，可能伴呼吸困难、窒息等临床症状，若不及时治疗，3～5 d可能导致死亡[9]，因此临床十分重视CEA患儿的全面管理。产前诊断、产后诊断的应用极大提高了临床早期诊断准确率[10-11]。而外科术式改进、微创术应用等极大提高了临床治愈率。但患儿病情严重、手术刺激明显等因素增加了围术期护理困难[12]，若护理措施缺乏系统性、科学性，则不能达到良好的临床效果。

集束化护理是基于循证医学而采取的护理措施，其施行的每一项都经临床证实可改善新生儿结局[13]。如术前健康教育能提高患儿监护人依从性，促进监护人协助完善各项术前检查及准备，术后健康教育有助于提高监护人看护能力，有利于患儿出院后身心发展。术前呼吸管理可降低新生儿因进食反流引起窒息的风险，同时及时清除呼吸道分泌物，降低感染发生率及手术失败风险[14-15]。另外术后需通过呼吸管理提高胸腹呼吸，以尽早适应胃肠道喂养。新生儿体表面积相对较大且皮下脂肪少而导致热量散失快，因喂养不足导致自身热量供给不足，为降低呼吸困难、低血压甚至是硬肿症风险，需做好保暖措施[16]。患儿术后可能因持续呼吸急促、咳嗽等造成喂养困难，影响患儿生长发育，有效营养指导可最大限度提供患儿所需能量，促进康复和胃肠道动力成熟[17]。术后并发症会影响患儿护理效果和生活质量，部分并发症可直接危及患儿生命[18]。施行并发症管理一方面提高了医护人员素质，另一方面也提高了患儿监护人的早期识别能力。此外，就CEA术本身而言，其术后会影响机械通气，机体安静状态下的60%力量来源于膈肌收缩[19]。若采取传统平卧位会导致腹腔脏器压迫膈肌，但仰卧位又导致膈肌上抬而导致补呼气量明显减少，而采用30°卧位可增加通气量、胸廓顺应性，有利于排痰[20]。卧位结合集束化护理是在体位管理及多个循证医学支持下对新生儿施行一系列措施，以提高临床效果。本研究结果显示，观察组清醒时间、NICU停留时间、住院时间短于对照组(P<0.01)，护理效果优于对照组(P<0.05，P<0.01)。值得注意的是，实施干预计划需重视对各元素的评估并实时改进。此外，本研究未进行长期并发症调查及远期生活质量评价，这些都有待于后续更严谨的研究。

综上所述，卧位干预联合集束化护理可缩短CEA患儿清醒时间、NICU停留时间、住院时间，提高护理效果，值得临床推广。