医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系构建

从红英，高玉芳2*，赵 林2，武 雨2，孙松蔚2，孙丰芝2，李 坤2，张丛丛2,丁治国

(1.青岛市市立医院 山东青岛266000；2.青岛大学附属医院)

人口老龄化是社会发展的必然趋势，已成为全球关注的重点问题[1]。2010年～2020年，我国60岁及以上老年人占总人口比例由13.36%升至18.7%，65周岁及以上人口占总人口的比例由8.87%升至13.5%[2]。预计到2050年，65周岁及以上的老年人占比将达到26%，我国将步入超老龄化社会，这也为养老事业带来巨大挑战。我国大多数家庭是“421”模式，家庭照顾负担繁重，且缺乏专业的护理知识，这也为传统家庭养老带来了巨大的挑战。医养结合是将医疗资源与养老资源深度融合，在为老年人提供基本养老服务的基础上,关注其医疗和健康的需求[3-5]。尽管医养结合能更好地满足老年人的养老服务需求，但我国尚缺乏较科学、系统的护理服务需求评估指标体系。当前，我国医养结合养老机构提供的服务与老年人的实际需求仍存在较大差距，将影响老年人对医养结合养老机构服务的满意度[6]。本研究旨在构建医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系，以期为临床提供依据，尽可能满足老年人的护理服务需求。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 专家资料 纳入标准：①本科以上学历；②从事老年护理、养老机构管理及相关研究工作；③中级及以上职称；④从事本专业10年以上；⑤自愿参与本研究。本研究共纳入来自高校、老年大学、医养结合养老机构及医院的专家25名，分别来自北京、上海、四川、黑龙江、山东。

1.2 方法

1.2.1 成立课题研究小组 本课题研究小组包括医养结合养老机构领域主任、护士长、医生各1名，护士3名。研究小组的主要任务包括：①查阅文献；②半结构访谈；③初步拟订医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系条目池；④遴选并确定函询专家；⑤编制、发放并回收专家函询问卷；⑥对专家函询收集的数据进行统计、分析。

1.2.2 初步拟定医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系条目池

1.2.2.1 查阅文献 课题研究小组依据文献检索，分别以“医养结合、养老机构、老年人、护理服务、需求评估”为主题词，检索中国知网、维普、万方数据库等中文文献数据库；以“Eldly people/Medical-nursing Combined/Aged Care Institutions/Nursing Service/Needs evaluation”为主题词，检索PubMed、Medline、Web of Science等英文文献数据库。

1.2.2.2 开展半结构访谈 访谈问卷内容包括项目介绍、基本信息及访谈提纲3部分。访谈对象为医养结合养老机构的工作人员和老年人。通过查阅大量文献和分析半结构访谈结果，初步包含5个一级指标、23个二级指标、60个三级指标的评估指标体系。

1.2.3 拟定专家函询问卷 专家函询问卷包括问卷说明、专家基本情况、问卷正文3部分。问卷说明主要包括研究背景、研究目的和意义、填表说明等内容。专家基本情况调查表包括专家个人信息、对本研究的熟悉程度和判断依据等。问卷正文是在文献回顾、半结构访谈基础上初步构建指标体系，内容以条目的形式呈现，请专家依照Likert 5级评分法对指标的重要性进行赋分，同时设有意见栏，可供专家撰写修改建议。

1.2.4 德尔菲专家函询 本研究共进行两轮专家函询。采用现场、邮件、问卷星的方式发放及回收，函询专家前以电话、微信及邮件与专家取得联系。第1轮函询结束后，研究小组人员对函询所得数据进行整理、统计、分析，指标重要性赋值>3.5，变异系数<0.25时给予保留，否则给予删除或修改。结合专家意见开展课题小组讨论形成第2轮专家函询问卷，直至专家意见趋于一致。

1.3 统计学方法 通过Excel 2016录入数据，采用SPSS 22.0分析数据。专家基本资料采用频数、构成比表示，专家积极性采用问卷回收率表示；专家权威程度采用专家权威系数(Cr)表示；专家协调程度以肯德尔和谐系数(Kendall′sW)和变异系数(V)进行评价。

2 结果

2.1 专家基本情况 见表1。

表1 专家基本情况

2.2 两轮专家积极性和权威性 本研究共进行两轮专家函询，第1轮发放问卷28份，回收25份，问卷有效回收率为89.29%；第2轮发放问卷25份，回收25份，问卷有效回收率为100%。Cr通过专家熟悉程度和判断依据的均值来表示，即Cr=(Ca+Cs)/2，Cr范围位0～1，>0.7表明函询结果可靠性较高，≥0.8表明专家函询结果把握程度较大。本研究两轮函询Cr均>0.9，表明专家的权威程度较高。见表2。

表2 两轮专家的积极性和权威性

2.4 指标的修订情况 经两轮专家函询，课题小组依据专家意见，根据指标筛选标准和课题小组讨论，一级指标增加1项；二级指标增加6项，合并1项；三级指标增加16项，删除1项，合并3项。增加指标：一级指标增加“法律援助指导需求”；二级指标增加“生活代购与外出需求”“疼痛的护理”“伤口的护理”“相关法律知识”“心理健康”“相关法律援助”；三级指标增加“使用辅助器械活动的护理”“人工肛袋的护理”“协助外出购物”“帮助网上购物”“协助外出乘坐公共交通工具”“协助外出就医”“及时处理异常基础生命体征”“疼痛的观察与评估”“疼痛的处理”“伤口的观察与评估”“伤口的换药”“心理咨询”“心理健康知识教育”“法律知识咨询”“法律维权指导”“协助其法律维权”。删除指标：三级指标删除“防止安全活动意外的发生”。合并指标：“休息的照护”合并到“睡眠支持照顾需求”“留置导尿的护理”合并到“导尿的护理”“养老环境安静舒适”及“肢体摆放舒适功能位”合并到“提供利于休息的环境”。

2.5 最终确立的医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系 本研究经过两轮专家函询，按照指标增加及删减标准，最终确立了包含6项一级指标、28项二级指标、72项三级指标的医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系见表4、表5。

表4 医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系一、二级指标函询结果

表5 医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系三级指标函询结果

续表

3 讨论

3.1 医养结合养老机构老年人护理服务需求评估体系的重要性 目前，我国关于医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系尚不完善。以往研究多从普通养老机构出发，并未体现医养结合型养老机构老年人特殊性，构建的护理服务需求指标体系针对性不明确[7]。部分研究仅针对医养结合型养老机构的失能老人构建护理服务需求评估指标，具有片面性[8]。因此，需制订一套针对医养结合养老机构老年人的护理服务需求评估指标体系，体现医养结合养老机构的特殊性，涵盖老年人护理服务需求全部方面。基于此，构建以马斯洛需求层次理论为理论构建的医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系十分重要。

3.2 医养结合养老机构老年人护理服务需求评估体系具有科学性和可靠性 本研究共进行两轮专家函询，根据德尔菲专家函询法，一般专家人数以10～50名的原则[9]，共遴选专家25名，包括高校、医养结合养老机构及医院等领域，分别来自北京、上海、四川、黑龙江、山东等多个地区，函询专家覆盖面广、地区代表性好，说明本研究具有一定科学性。两轮专家函询后二、三级指标Kendall′sW分别是0.465、0.420和0.647、0.412，P<0.001,表明专家对指标的评价意见一致性比较高。两轮函询专家权威系数分别为0.924和0.948，均>0.7，说明函询专家的权威性较高。上述函询专家的代表性、积极性、权威程度及意见的一致性说明本指标体系具有可靠性。

3.3 医养结合养老机构老年人护理服务需求评估体系内容分析 本研究以马斯洛需求层次理论为理论框架，结合医养结合养老机构老年人特点，依据文献分析、半结构访谈、德尔菲专家函询，构建了医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系。其中一级指标为日常生活照护需求、医疗照护需求、健康照护需求、精神慰藉需求、法律援助指导和安宁疗护需求。日常照护需求和医疗照护需求重要性赋分最高，分别为(4.84±0.37)分、(4.92±0.27)分，健康保健指导需求和安宁疗护需求重要性赋分得分最低，分别为(4.32±0.47)分、(3.96±0.34)分。

3.3.1 日常照护需求 日常照护需求是重要性赋分比较高的一级指标，与林敏[10]研究相符。根据马斯洛需求层次理论，日常照护需求是老年人最基本的需求。本研究的日常照护需求指标涵盖个人卫生照护、环境卫生照护、睡眠支持的照护、安全活动的照护、饮食的照护、二便的照护、生活代购与外出需求7个方面的二级指标。其中个人卫生照护的重要性赋分最高，睡眠支持的照护次之，三级指标中穿脱衣物、实用辅助器械活动的护理重要性赋分最高。表明在日常生活中，由于患者年龄的增长、身体机能的减退，老年人对卫生的需求、穿脱衣物等日常活动需通过他人帮助，为提升其生活质量，对基本需求的准确、科学评估尤为重要。

3.3.2 医疗照护需求 医养结合养老机构是医疗护理与生活照料有机结合的医疗机构。慢性病可直接影响养老机构老年人对养老和医疗护理服务的需求[11]。本研究中医疗照护需求包含基础生命体征的测量、营养支持与评估、用药的管理、压力性损伤的照护、导管的照护、疼痛的照护、呼吸道的照护、排泄的照护、伤口的照护、血标本的采集、康复的护理、预防潜在危险的需求共12项二级指标。医疗照护需求的重要性赋分与日常照护需求的重要性赋分比较高，与曹培叶等[12]研究相符。对老年人在满足其基本生活需求的基础上，同时要满足医疗照护需求。二级指标中基础生命体征的测量、疼痛的照护、伤口的照护、康复的照护、预防潜在危险的照护重要性赋值最高，这些医疗照护需求的提供可提升老年人的整体健康水平，与健康老龄化的大趋势相适应。

3.3.3 健康照护需求 医养结合养老机构的老年人大多患有慢性病，他们对健康相关照护需求更加迫切[13]。本研究的健康照护需求包括健康管理需求、健康保健指导，健康管理需求重要性赋值最高，其中三级指标中定期组织健康体检重要性赋值最高，表明老年人希望得到更加细致的健康管理，且定期检测自身健康水平。

3.3.4 精神慰藉需求 WHO关于健康的定义为：健康不仅是没有疾病，而是躯体、心理及社会上的完好状态。医养结合养老机构的老年人由于长期居住在养老机构，多患有一种或多种慢性病，与家人及朋友的沟通较少，加上老年人行动不便、娱乐活动减少，易产生孤独寂寞的情绪[14-15]。本研究从老年人的人际交往、心理健康、文化娱乐活动支持3个方面入手，心理健康重要性赋值最高，其中三级指标中心理咨询赋值分最高，陪同聊天次之，表明应鼓励其家人与朋友加强与老年人的沟通，科学、细致地评估老年人的心理健康水平，给予针对性心理护理干预，满足老年人身心健康水平的整体需求。

3.3.5 法律援助指导需求 老年人作为社会弱势群体，一半以上有法律援助方面的需求[16]。如何有效地保障广大老年群体的法律权益成为养老工作的重中之重[17]。本研究从相关法律知识及相关法律援助两个方面着手，三级指标中法律知识的咨询和法律维权流程的指导赋分值最高，均为(4.76±0.43)分，表明老年人对法律知识的咨询需求很大，他们的合法权益亟需得到有效保障。

3.3.6 安宁疗护需求 安宁疗护指为临终阶段的老年患者提供姑息护理、减轻疼痛及缓解症状,协助老年人有尊严、安详地走完最后人生[18]。怎样使其家人在安宁疗护团队的协助下陪伴老人走完最后旅途，是安宁疗护团队面临的重要问题[19]。我国长期护理保险服务内容中也指出老年人应获得安宁疗护[20]。本研究安宁疗护包括临终关怀和哀伤辅导两个方面，三级指标中宗教信仰、民族习惯及个人意愿得到满足赋值分最高，给予家属提供心理支持与心理安慰次之。表明老年人在生命的最后时刻，其民族风俗习惯及宗教信仰更需要得到满足，为家人和主要照顾者提供老人去世的后事指导也非常重要。

本研究在文献检索、半结构访谈的基础上，通过两轮德尔菲专家函询构建医养结合养老机构老年人护理服务需求评估指标体系，具有科学性、可靠性及实用性等优点。虽然选择了不同地域的专家，但半结构访谈的老年人均来自同一城市的医养结合养老机构，因此存在一定的地域偏差。为进一步完善指标体系的框架及内容，计划选择不同地区、级别的医养结合养老机构老年人进行应用性探索，从而规范指标体系的科学性、实用性，以期真正满足老年人的护理服务需求。