不同手术方式治疗合并退行性腰椎侧弯腰椎管狭窄症的临床疗效及远期安全性评估

潘玉军 时长江 孙贺 (承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

退变性腰椎侧弯伴椎管狭窄疾病的主要患者人群是65周岁以上的老年人，该疾病会导致患者腰椎疼痛难忍，严重时患者出现跛行及下肢疼痛等症状，对患者的日常生活造成极大的影响〔1〕。经保守治疗3～6个月无效的患者建议进行手术治疗。研究人员认为，长期腰椎及下肢疼痛且无法保守治疗的患者、患有明显神经压迫并进行性加重的患者及脊柱严重侧凸的患者也应立即进行手术治疗〔2〕。由于患有退变性腰椎侧弯伴椎管狭窄疾病的患者多为高龄老人，多数该疾病的患者同时患有多种其他疾病，导致患者易出现椎体骨质疏松和骨量减少等症状，进而增加患者手术治疗风险和手术选择更为复杂等难题。因此，临床上仅以修复患者腰椎侧凸问题为目的来明确手术方式是不够严谨的〔3〕。除此之外，对部分由于治疗不及时而造成病症较为严重的患者，可选择的手术方式更加受局限，临床上采用单纯减压、减压短节段融合、减压畸形矫正长节段融合等手术方式治疗此类患者的风险较大，反复发作的概率也较高，所以目前对其仍存在较大争议〔4〕。对治疗合并退行性腰椎侧弯的腰椎管狭窄症手术方式的选择，需要综合考虑临床与影像学的检查结果与患者的意愿。医务人员应根据患者腰椎病变节段、椎管狭窄程度、腰椎侧凸Cobb角角度、椎体旋转程度及腰椎失稳情况等各项检查结果为患者制定手术方案〔5〕。无论哪种手术方法，进行手术的过程中都应该综合考虑对患者整体的治疗，而并不是只考虑患者的影像学检查结果〔6〕。本研究旨在比较不同手术方式治疗合并退行性胸椎侧弯伴腰椎管狭窄症的疗效，并对这些手术方式进行远期安全性的评估。

1 材料与方法

1.1临床资料 随机选取2016年1月至2018年1月就诊于承德医学院附属医院的存在合并退行性腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症患者并需要手术治疗的患者80例，年龄>65周岁。入选标准：所有患者通过临床影像学被确诊为合并退行性腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症。除此之外，本研究要排除一些不具有代表性或患有其他能够影响疗效评价疾病的患者，例如有合并腰椎手术史的患者、单纯腰椎间盘突出但无腰椎狭窄的患者、合并腰椎退变性滑脱或腰椎不稳的患者、合并其他脊柱节段、脑部、脊髓、中枢或周围神经病变的患者、合并重症心血管病变的患者及合并下肢血管性病变的患者等。在此基础上，本研究要求所有研究对象未患有任何的精神类疾病且智力正常，保证患者能够自愿签署知情同意书并积极配合完成本研究。根据患者术前腰椎侧弯Cobb角、侧弯椎体稳定程度及患者的意愿等因素，其中40例患者使用椎管减压侧弯矫形融合内固定术为试验组；而另外40例患者使用椎管减压融合内固定术为对照组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2手术方法 两组术前要进行常规检查。取俯卧体位，进行常规消毒、铺巾等术前准备，均采用气管插管全麻。对照组采用椎管减压融合内固定术进行治疗。患者通过影像学检查确认减压范围，为下一步的手术过程做好准备。取棘突正中切口，对需减压的短节段范围进行椎管内减压，并合并退行性腰椎关节进行切除处理，进行椎板切除减压。若仅单节段病变，只需切开病变节段上位棘突；如多节段病变，需要劈开病变节段上位2～3个棘突。棘突根部劈开后，用磨钻或弯骨刀向一侧切断棘突，并将附着于椎板的软组织钝性剥离后安装微创拉钩。分离术侧棘突及其附着的多裂肌，使病变节段椎板充分暴露出来。切断病变节段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。切除增生肥厚的黄韧带和突出的腰椎间盘。一侧减压完毕，对侧椎间盘同样行黄韧带去除、侧隐窝潜行扩大，突出椎间盘切除等处理。采用凸侧矫形的治疗方法，融合节段凸侧椎弓根均安置弓根钉，凹侧仅在上下端椎安置弓根钉，其余的节段跳跃性地安置弓根钉。确认减压治疗彻底后将减压过程中切下的骨粒植入到腰椎间隙内并进行聚醚醚酮(PEEK)融合。术后进行常规引流及抗生素治疗。医务人员应对患者持续随访15个月以上。试验组在对照组基础上使用矫形棒对患者腰椎进行矫形。试验组在完成对照组相同的融合内固定手术之后，对于侧凸角度较大者，同时对多个节段经关节突椎板间截骨，以利于矫正。确保减压彻底之后，将凸侧矫形棒预先压弯成正常人腰椎矢状面的形态，然后对其进行旋棒、节段性撑开或合拢、体内弯棒等矫形操作。在此基础上，安装凹侧稳定棒和横联并锁紧螺帽。完成矫形手术之后，其余步骤同对照组。

1.3观察指标 记录手术时间、术中失血量及术后观察时间、并发症等一般情况。评价术后 1 w、1个月、5个月、10个月、15个月时日本骨科协会评估治疗(JOA)评分、视觉模拟评分(VAS)以及Oswestry 功能障碍指数(ODI)评分。术后进行影像学随访，观察内固定及畸形矫正情况。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1手术指标 试验组手术时间〔(69±14)min〕长于对照组〔(54±17)min〕，术中失血量〔(54.74±10.52)ml〕低于对照组〔(61.27±9.83)ml〕，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组术后一般情况 对两组术后观察15个月，均未出现死亡、栓塞及伤口感染的状况。对照组中3例患者术后出现轻微的肺部感染，术后治疗后痊愈。

2.3腰椎侧弯Cobb角 试验组采用椎管减压侧弯矫形融合内固定术进行治疗。患者在融合内固定手术之后，安装矫形棒后继续手术。此方法将在术后帮助患者的腰椎逐渐恢复到正常的结构和形态，使患者腰椎Cobb角的角度恢复到正常水平。试验组术后数次随访所测的腰椎Cobb角无明显变化，术后各时期Cobb角的角度之间差异无统计学意义〔术后1 w(9.92±2.71)°、术后1个月(9.52±1.38)°、术后5个月(9.58±1.82)°、术后10个月(9.49±2.13)°、术后15个月(9.53±1.86)°；P>0.05〕，但与术前Cobb角的角度〔(29.21±3.26)°〕差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.4各时期两组ODI、JOA评分及VAS的变化情况比较 两组术后数次随访所测的ODI、JOA评分及VAS与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组各个时期ODI、JOA评分及VAS无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 各时期两组ODI、JOA评分及VAS的变化情况比较分)

2.5腰椎影像学检查结果 在术前和术后1 w随机对两组中各1例患者通过X线检查，对比分析手术治疗的效果。图1和图2为试验组和对照组各1例患者在术前和术后1 w的X线检查结果。

图1 两组各1例患者术前X线检查结果

图2 两组各1例患者术后1 w X线检查结果

2.6术后内固定及畸形矫正情况 术后随访期间，两组内固定均未出现松动及断裂的情况，手术疗效明显，长期稳定性较高。试验组矫形后，其腰椎病症未出现复发现象，手术疗效显著且稳定。随访期间，行植骨融合的两组腰椎间隙的高度与其术后1 w对比未出现明显变化。

3 讨 论

合并退行性腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症会造成患者腰椎疼痛和跛行等病症，其严重地干扰了患者的日常生活。随着年龄增大，人的各种代偿性疾病会应运而生，其中就包括腰椎功能退变的逐渐加重，进而造成疾病的发生。腰椎管狭窄症的患者通常表现为长期腰椎疼痛、下肢疼痛无力造成跛行、腰椎间盘突出及黄韧带钙化等〔7〕。临床影像学检查发现腰椎管狭窄症通常会伴有合并退行性腰椎侧弯，导致患者多节段病变率较大〔8〕。医务人员对合并退行性腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症的患者一般都建议先从保守治疗开始，但如果患者病症较严重、病史较长时，保守治疗一般效果较差，医务人员会参考患者意愿，采用手术治疗的方法〔9〕。椎管减压融合内固定术治疗方式的目的是椎管减压并进行植骨融合。而在其基础上发展起来的椎管减压侧弯矫形融合内固定术不但完成上一方法的任务，还可以进一步地重建脊柱的正常形态。临床统计发现，该治疗方法的植骨融合效率在95%左右，治愈概率较高〔10〕。但有报道指出，患者采用椎管减压侧弯矫形融合内固定术的手术方法治疗后，其病变部位邻近的腰椎节段会出现退变的情况，而且发病率达到5%～45%〔11〕。此外，该疾病的相关手术创伤较大，手术风险较高，尤其是年龄大、体质差、内科疾病多的老年患者。因此，正确地选择手术方式对缓解患者临床症状、减小手术创伤、降低手术风险、减轻患者经济负担等方面显得尤为重要。

本研究结果说明椎管减压侧弯矫形融合内固定术和椎管减压融合内固定术两种手术方法的疗效和远期安全性都值得肯定。椎管减压融合内固定术的优势在于其较大程度地减少了手术后因神经根管狭窄、椎间孔空间变小等导致的神经根受压来影响手术的疗效，手术过程时间较短，更适合腰椎病变和腰腿疼痛较严重及腰椎Cobb角较大的患者进行手术治疗。椎管减压侧弯矫形融合内固定术的优势在于其对患者的腰椎椎管减压更彻底，减少患者术后出现反复发作的概率；此外，该手术方法可以矫正患者腰椎的侧弯畸形并纠正骨性椎管狭窄的症状，最大程度地帮助患者的腰椎恢复到正常的结构和形态。患者术后表现较好，未出现不良反应，患者腰椎矫形后也未出现明显的复发情况，术后患者腰椎疼痛能够得到极大缓解，生活质量显著提升。

综上，针对患有不同程度合并退行性腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症的患者采用椎管减压融合内固定术或椎管减压侧弯矫形融合内固定术进行治疗，均能够得到较好的疗效。患者术后各项随访调指标的结果与术前相比均显著好转，且其再术后随访期间没有反复发作的情况及其他病症出现。