平喘贴联合无创正压辅助通气对老年慢性阻塞性肺疾病肺康复的疗效

夏晓黎 马艳萍 王亚锋

(1甘肃中医药大学附属医院老年病科，甘肃 兰州 730020；2甘肃中医药大学)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作为全球三大慢病死亡原因之一，其发病率呈逐年升高趋势。2018年中国肺健康研究(CPH)结果显示，我国60岁以上人群患病率高达27%〔1〕。老年患者作为COPD的高发人群，对COPD的知晓率低，基础疾病较多，更易引起病情的进行性加重，导致多种并发症发生。2017年欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科协会(ATS)明确提出肺康复已成为COPD的关键治疗方案〔2〕。无创正压通气作为肺康复的主要内容之一，其临床应用越来越广泛，目前已从最初的适用于急性加重患者已扩展至稳定期患者的治疗〔3〕。穴位贴敷作为中医药的特色疗法，其历史悠久，在COPD稳定期的治疗中具有一定的优势〔4〕。本研究旨在将无创正压通气和平喘贴联合，中西贯通治疗老年COPD，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象均来自2019年5月至2020年5月甘肃中医药大学附属医院老年病科接诊的COPD稳定期〔COPD全球倡议(GOLD) 3～4级〕的患者，共计124例，年龄60～85岁，按照随机数字表的方法将患者随机分为对照组41例、治疗A组42例、治疗B组41例。本研究经甘肃中医药大学附属医院伦理委员会通过，患者均知情同意。3组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2诊断标准 COPD诊断标准参考2020版COPD防治全球策略(GOLD)〔5〕：①主要症状有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难；②有吸烟、接触职业性粉尘和化学物质等危险因素史；③存在持续性气流受限，使用支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。④同时排除支气管哮喘、支气管扩张、肺结核及慢性心功能不全等与COPD具有相似症状的疾病。中医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》〔6〕和《中医内科学》〔7〕中的“肺胀”章节：中医证型属痰浊壅肺型。具备下列①、②2项及 ③、④、⑤中任意2项即可诊断：①咳嗽、喘息气急，甚至胸闷不得卧；②痰多，白黏或呈泡沫状；③胃脘痞满；④纳呆或食少；⑤舌苔白腻，脉滑或弦滑。

1.3纳入标准 ①年龄60～85岁；②符合西医诊断标准及中医辨证分型标准；③病情处于稳定期、GOLD 3～4级；④服从医嘱，可进行随访；⑤签署知情同意书。

1.4排除标准 ①对本研究中所用药物过敏的患者；②患有精神疾病史；③合并急性呼吸道感染、支气管哮喘、气胸、严重心肺功能不全、肺癌等疾病者。

1.5脱落标准 ①拒绝继续配合治疗；②病情恶化者。

1.6治疗方法 对照组：参考2020年GOLD指南〔5〕给予COPD常规治疗：鼻导管或面罩吸氧、止咳化痰，解痉平喘(包含吸入药物)等及基本的肺康复治疗；每天两次呼吸训练器协助下的呼吸功能训练、一次气道廓清及每天各5组上下肢功能锻炼等肺康复措施。

治疗A组：在对照组基础上联用无创辅助通气技术。无创辅助通气使用美国凯迪泰FLEXOST30呼吸机，呼吸机设置为S/T模式，初始参数设定为呼气正压从4 cmH2O开始，吸气正压从10～14 cmH2O开始，呼吸频率12～18次/min，氧流量3～5 L/min，监测患者的病情变化及时逐渐调整呼吸机参数，患者无创辅助通气时间为每天2 h，无创辅助通气时同时进行上下肢功能锻炼。

治疗B组：在治疗A组基础上给予平喘贴治疗(药物由甘肃中医药大学附属医院中药房制备)。将白芥子、细辛、甘遂、醋元胡、制附子、麻黄按4∶4∶1∶1∶1∶1的比例共研成细末，以老姜汁调和(约8 g药末用9 ml姜汁)成膏状，使患者处于端坐姿势，暴露背部，然后将药物做成厚度和直径约5角硬币大小的药饼状放在脱敏胶布上，把制作好的药饼胶布贴敷在双侧肺俞、膏肓、足三里及天突、大椎、膻中穴，并保证6～8 h的贴敷时间，每周贴敷1次，共治疗3个月。

1.7观察指标 生活质量评分：采用COPD评估量表(CAT)。CAT主要包括咳嗽、咯痰、胸闷、爬坡、运动、外出、睡眠、精力8项。根据患者生活质量受限的程度计0～5分，总分为40分，分数越高生活质量越差。6 min步行试验:参照美国胸科协会(ATS)制定的“6 min步行指南”中的有关方法测定6 min步行距离(6MWD)〔8〕。肺功能：采用COSMED Omnia肺功能仪，检测FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)和FEV1/FVC。动脉血气：采用GEM3500血气分析仪，检测患者治疗前后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)指标变化。

1.8统计学处理 采用SPSS25.0统计软件进行配对样本t检验、单因素方差分析、χ2检验。

2 结 果

对照组失访1例；治疗A组1例因病情加重脱落，1例自行退出；治疗B组病情加重1例，最终每组有40例观察病例。

2.13组肺功能比较 治疗前3组肺功能指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组及治疗A组各项肺功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗B组FEV1%pred较治疗前及同期治疗A组、对照组改善，差异有统计学意义(P<0.05)，3组FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.23组6MWD、CAT评分比较 治疗前3组6MWD、CAT评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗A组CAT评分较治疗前及同期对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗B组治疗后6MWD、CAT评分均优于治疗前、同期对照组及治疗A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.33组动脉血气指标水平比较 治疗前3组动脉血气指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗A组和B组动脉血气指标均较治疗前和对照组改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组治疗前后临床指标水平比较

3 讨 论

COPD多属中医学“肺胀”“咳嗽” 等范畴，病位在肺，累及脾肾，常因肺气胀满，不能敛降而致一系列咳、痰、喘等症。老年COPD患者肺脏防御能力下降，肺组织弹力纤维减少，肺血流量减少，导致老年人群多发COPD并极易引起急性加重等一系列风险〔9〕。因此，老年人作为COPD的高发人群，其最根本的治疗目标是缓解临床症状，减少急性发作次数，提高运动耐力，延缓肺功能的下降。

肺康复作为COPD非药物治疗方式之一，是基于对患者进行全面评估后进行的一种综合干预措施，以期改善患者呼吸系统症状，预防各种能导致或加重呼吸系统疾病诱因〔10〕。相关的Meta分析结果显示肺康复治疗可明显提高COPD患者的日常生活能力、运动耐力，减轻呼吸困难程度，并无明显不良反应〔11〕。无创正压通气作为临床机械辅助通气的重要方式之一，已成为医院必备的呼吸支持技术，其越来越多地应用于肺康复治疗中，并获得肯定疗效〔12〕。Wiles等〔13〕对稳定期COPD患者行无创正压通气治疗后发现：长期的无创正压通气治疗对COPD患者的治疗无疑是有益的，可改善临床症状，降低二氧化碳潴留，但同时要注意强度及压力的选择及正确的实施。谭杰等〔14〕通过采用不同压力无创正压通气对COPD稳定期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行了为期1年的干预，发现干预后患者的急性加重次数、呼吸困难评分、FVC、FEV1%pred均得到了不同程度的改善，且治疗时间越长，患者受益越明显。

穴位贴敷作为中医药特色疗法之一，其以“冬病夏治”治未病为指导思想，操作简便，疗效明确，在临床中具有重要的临床价值。在针对COPD的治疗中，已有大量临床研究报道证实穴位贴敷疗法能够减少COPD患者的急性加重次数，减轻呼吸困难症状并无严重不良反应，安全明确〔15〕。且相关Meta分析结果表明：与常规治疗方法相比，加用穴位贴敷更能改善COPD患者肺功能，减少住院次数，提高生存质量〔16,17〕。本研究所用平喘贴是以《张氏医通》白芥子方为基础，根据相关文献报道及临床经验选药：以辛温之白芥子利气豁痰、温中散结；麻黄、细辛性温入肺经，温肺散寒，宣肺平喘；元胡辛香走窜、活络开窍；甘遂味苦，泻水逐痰；附子大热温里散寒。生姜可温肺化痰、止咳止呕，本研究加入鲜姜汁增强诸药之性。本次贴敷所选肺俞、膻中、天突、足三里等穴位可补脾益肺、化痰平喘、宽胸理气，药物经由腧穴加速机体吸收，更进一步增强化痰平喘、通经活络之效。相关研究提示，穴位贴敷通过刺激穴位可增强患者机体非特异性免疫能力、缓解过敏〔18〕。

本研究结果显示，相较于单纯使用常规治疗及无创正压辅助通气患者，平喘贴联合无创正压辅助通气治疗更能改善中度老年COPD患者肺功能，延缓肺功能下降，减轻临床症状。老年COPD患者在无创正压通气基础上结合平喘贴能够使患者生活质量得到明显改善，提高老年COPD患者日常自理能力及自信心。COPD的病理基础是缺氧，老年患者往往因为呼吸系统的老化及呼吸系统化学感受器和神经感受器敏感性降低，导致缺氧更严重，研究发现治疗组患者PaO2、PaCO2在治疗后均较治疗前有不同程度改善。这可能与无创正压通气技术有很大关系。无创正压通气通过呼吸机提供的压力支持可满足COPD患者有效通气的需求，通过正压通气使氧充分抵达小气道及肺泡囊，从而改善氧合，减少二氧化碳潴留，本研究中还需进一步论证。COPD其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，气流受限往往是一个不可逆的过程。本研究发现干预前后两组FEV1/FVC%、FVC%差异无统计学意义。可见，平喘贴联合无创呼吸机辅助通气治疗并不能改变患者肺功能，只能延缓肺功能进行性下降。

综上，中西医结合治疗老年COPD，可明显提高老年患者生活质量，减轻重度COPD患者临床症状，延缓肺功能下降，且此方法作用明显、使用安全。