地西他滨联合低剂量CAG方案治疗对老年AML患者血清VEGF、TSGF、TGF-β1、免疫功能及生存预后的影响

邓黎黎 张壮苗 梅瑜 颜榕辛 罗伟 李洪芳 (三亚市人民医院血液肿瘤内科，海南 三亚 572000)

急性髓系白血病(AML)是一种来源于髓系的肿瘤细胞迅速增殖的侵袭性癌症，随着年龄的增长其发病率也在不断上升，且男性较女性更易患病〔1〕。国际上通常将年龄在60岁及以上的AML患者定义为老年AML患者。因老年人器官老化，功能逐渐衰退，加上常伴随多种基础性疾病，导致老年AML患者的治愈率和生存率较低〔2〕。因此，应积极探索适用于老年AML患者的临床治疗方案。CAG方案是目前治疗AML的常用方案，但由于老年患者机体耐受力较弱，无法承受该方案大剂量的诱导化疗，且研究发现，老年AML患者在接受CAG方案化疗后，有20%左右的患者会出现复发的情况，针对复发性AML患者，目前国内外尚无理想方案〔3〕。地西他滨是一个可以逆转异常DNA甲基化的药物，它通过消耗细胞内的DNA甲基转移酶，而抑制DNA甲基化，最终促进肿瘤细胞分化、凋亡，在肿瘤性疾病的治疗中有着不可替代的优势〔4〕。研究指出，地西他滨可以增强AML患者的近期和远期疗效〔5〕。本研究旨在探讨地西他滨联合低剂量CAG方案应用于老年AML患者的治疗效果。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014年8月至2020年8月三亚市人民医院老年AML患者100例，随机数字表法分为观察组与对照组，各50例。纳入标准：①符合《血液病诊断及疗效标准》〔6〕中有关AML的诊断标准；③初次诊断为AML；④经细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学等明确分型诊断。排除标准：①入组前接受过AML治疗；②伴其他部位癌症；②重要脏器功能不全；③对本研究相关药物过敏或不能耐受者。该研究得到医院伦理审查委员会批准，患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2治疗方法 对照组实施标准的CAG方案，注射用盐酸阿克拉霉素(Acla，扬州奥赛康药业有限公司，国药准字H20060196，规格20 mg)20 mg/(m2·d)，临用前加灭菌生理盐水溶解，静脉滴注，从第1天开始，连用4 d；阿糖胞苷(Ara-C)注射液(辉瑞制药有限公司，国药准字H20054695，规格100 mg∶5 ml)15 mg/(m2·d)，皮下注射，从第1天开始，连用14 d；重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字S19990050，规格150 mg∶0.9 ml)400 mg/(m2·d)，皮下注射，从第1天开始，连用14 d。观察组实施地西他滨联合低剂量CAG方案，注射用地西他滨(齐鲁制药有限公司，国药准字H20140051，规格100 mg∶1支)15 mg/(m2·d)，静脉滴注，第1天；注射用盐酸Acla，剂量10 mg/(m2·d)，静脉滴注，第3～6天；Ara-C 注射液，剂量10 mg/(m2·d)，皮下注射，第1～14天；G-CSF注射液，剂量200 mg/(m2·d)，皮下注射，第1～14天。化疗期间若患者WBC超过20×109/L，则停用G-CSF，待WBC低于10×109/L，则恢复使用。以14 d为1个疗程，两组均化疗2个疗程。在化疗过程中，注意抗感染、止吐、保护肝功能等，必要时给予适当的红细胞或血小板输注。

1.3随访方法 化疗期间患者需每2 w到门诊进行1次复查，化疗结束后第1年患者需每3个月到门诊进行1次复查，之后每6个月复查一次。护士通过电话方式每月对患者随访1次。随访截止至2020年8月。总生存期(OS)定义为化疗之日起至末次随访或死亡的时间。

1.4观察指标 ①血清因子。化疗前后，抽取患者空腹静脉血4 ml，加入到含有乙二胺四乙酸钾溶液的抗凝试管中，轻轻颠倒10次使之充分混匀，2 000 r/min离心5 min，分离血清，-20℃冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附试验测定血清中血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF)-β1水平，采用生化免疫比色法测定肿瘤相关物质群(TSGF)。试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。②免疫功能：化疗前后，取上述血清样本2 ml，采用FACSVia流式细胞仪检测CD3+、CD4+和CD8+水平。③安全性评价：根据美国国立癌症研究所常见毒性分级标准(NCI-CTC)3.0〔7〕对不良反应进行评价，涉及不良反应的严重程度分为5级，其中1级为轻度不良事件，2级为中度不良事件，3级为重度不良事件，4级为威胁生命或丧失功能的不良事件，5级为不良事件相关的死亡。

1.5疗效评价 根据《血液病诊断及疗效标准》〔8〕对近期疗效进行评价，完全缓解(CR)：AML症状与体征全部消失，Hb在100 g/L及以上(男)或90 g/L及以上(女，红细胞与巨核细胞系列无异常)，外周血白细胞分类中未见白血病细胞；部分缓解(PR)：AML患者上述指标中有1项及以上没有达到CR，骨髓原始细胞在5%～20%；未缓解(NR)：治疗2个疗程后AML患者上述指标均未好转或化疗期间死亡。总缓解率(ORR)=(CR+PR)/可评价病例数×100%。

1.6统计学分析 利用SPSS21.0进行两独立样本t检验、χ2检验或Fisher精确检验，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组ORR(84.00%，CR 15例、PR 27例、NR 8例)显著高于对照组(62.00%，CR 12例、PR和NR各19例；χ2=6.139，P=0.013)。患者随访6～27个月，中位随访时间为16个月；观察组中位OS(17.2个月)与对照组(12.8个月)差异具有统计学意义(Z=4.267，P<0.05)，见图1。

图1 两组生存曲线

2.2血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平 化疗前，两组血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平差异无统计学意义(P>0.05)。化疗后，两组血清VEGF、TSGF水平较化疗前均显著下降(P<0.05)，TGF-β1水平显著升高(P<0.05)，且观察组上述血清因子水平与对照组差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平比较

2.3免疫功能 化疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)。化疗后，观察组CD3+、CD4+、CD8+水平与化疗前差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组CD3+、CD4+、CD8+水平较化疗前均显著降低(P<0.05)，观察组与对照组差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组T淋巴细胞亚群比较

2.4安全性评价 两组均发生不同程度的白细胞减少、血小板减少、感染、恶心呕吐、肝功能损害和骨髓抑制等不良反应，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不同程度不良反应比较(n，n=50)

3 讨 论

本研究结果显示，观察组ORR显著高于对照组，分析原因，①在CAG方案中G-CSF的作用是加快肿瘤细胞从G1期进入S期，而地西他滨恰好可以杀死处于S期的肿瘤细胞，因此地西他滨联合低剂量CAG方案可以发挥协同抗肿瘤作用；②Ara-C在人体内被转化为阿糖胞苷三磷酸，发挥抑制DNA聚合酶合成的作用，地西他滨可以提高肿瘤细胞中阿糖胞苷三磷酸含量，从而提高了Ara-C对肿瘤细胞的杀伤力，降低了Ara-C的使用量；③地西他滨还可以激活肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)，诱导肿瘤细胞凋亡〔9〕。本研究表明地西他滨联合低剂量CAG方案有助于延长患者生存期。但陈冬等〔10〕研究指出，地西他滨联合低剂量CAG方案治疗的老年AML患者的中位OS为13个月，而常规CAG方案治疗的老年AML患者的中位OS为10个月，两组比较差异无统计学意义，造成结果差异的原因可能与研究的样本量大小有关，另外陈冬等〔10〕研究对象为老年急性复发/难治性AML患者。虽然两个研究结果存在差异，但均提示地西他滨在延长老年AML患者生存期方面有一定效果。

近年来，随着对肿瘤分子靶向治疗研究的深入，人们认识到新生血管也参与了白血病的发生发展过程，提出抑制血管生成的肿瘤治疗新策略。VEGF是一种具有高度特异性的多功能因子，研究发现，白血病患者体内VEGF异常高表达，使骨髓血管新生活性增强，同时VEGF受体的表达也相应增加，进而促进白细胞增殖，并抑制其凋亡〔11〕。TSGF被认为是肿瘤发展过程中所产生的多种小分子的总称，随着恶性肿瘤的增长，TSGF逐渐被释放到血中。研究发现，TSGF对恶性肿瘤具有高度敏感性，在肿瘤早期就可以在外周血中被检测到，常被用于恶性肿瘤的早期诊断及病情监测〔12〕。TGF-β1是迄今为止已知的抑制造血干细胞增殖作用最强的细胞因子，它能够调控造血干细胞保持静息状态，避免异常增殖，诱导AML细胞分化和凋亡〔13〕。有研究指出，VEGF、TSGF、TGF-β1是影响AML患者OS的危险因素，监测上述血清因子水平变化可以判断AML病情和生存预后情况〔14～16〕。本研究结果与以往研究结果一致〔17～19〕，提示地西他滨联合低剂量CAG方案治疗老年AML患者较常规CAG方案预后更佳。分析原因可能是高水平的VEGF会进一步刺激内皮细胞分泌更多的有利于白血病细胞增殖的细胞因子，使肿瘤细胞凋亡受到抑制，从而为肿瘤进展创造了有利的内环境；正常人体内TSGF水平很低，此时的TSGF对免疫应答有利，而AML患者血清中高水平的TSGF会刺激肿瘤增长和扩散；TGF-β1也可以调控白血病细胞的生长，内源性TGF-β1降低被认为是AML发病的机制之一，高水平的TGF-β1能够诱导肿瘤细胞的凋亡。因此，VEGF、TSGF、TGF-β1水平的改善有利于老年AML患者预后。

现代研究发现，肿瘤生长会对机体免疫系统造成破坏，甚至可以完全抑制免疫系统〔20〕。T淋巴细胞亚群之间的平衡是维持免疫系统内部环境稳定的重要环节。CD3+为成熟的T淋巴细胞，代表人体内的总T细胞水平，其水平降低反映机体免疫功能减弱；CD4+为诱导/辅助性T细胞，其水平降低提示细胞免疫减弱，特异性抗肿瘤效应下降；CD8+为杀伤性T细胞，可抑制B细胞活化和抗体生成〔21〕。已有研究证实，T淋巴细胞亚群在机体抗肿瘤免疫反应中发挥着重要的调控作用〔22〕。因此，检测肿瘤患者外周血T淋巴细胞亚群的变化可了解机体细胞免疫功能状况，同时可用于判断疗效和预后。本研究结果提示老年AML患者在化疗后，其细胞免疫功能有降低趋势，这是因为化疗药物大都存在免疫抑制作用，不可避免地会损害肿瘤患者的免疫系统，而观察组化疗前后T细胞亚群差异无统计学意义，提示地西他滨可以减轻常规CAG方案的免疫抑制作用，这可能与联合化疗降低了CAG方案的药物剂量有关。本研究提示地西他滨联合低剂量CAG方案治疗老年AML患者不会加重药物不良反应。

综上，地西他滨联合低剂量CAG方案治疗老年AML患者疗效显著，可有效改善血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平，提高机体免疫力，延长患者生存期，且安全性良好。