江苏省基层医疗卫生机构信息化建设与使用情况研究

邢春国，夏迎秋，吴丹云，廖云霞，赵宁

“十三五”期间，我国基层卫生信息化发展迅速，表现为信息系统快速普及，互联互通得到加强，业务应用丰富多样［1］。国家卫生健康委统计信息中心调查显示，在全国范围内，社区卫生服务中心的信息系统覆盖率为72.6%（9 623/13 256），乡镇卫生院的信息系统覆盖率为82.0%（22 021/26 865），基层医疗卫生机构的电子病历应用率为68.2%（1 312/1 924），居民健康档案管理信息化率为 92.1%（1 772/1 924）［2］。各省份的信息化建设也颇具特色，如贵州省建立了覆盖省-市-县-乡-村的5级医疗服务网，浙江省在手机“浙里办”APP中开通了可供全省居民查询电子健康档案的服务［1］。另外，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控期间，基层卫生信息化也发挥了积极作用［3］。江苏省在基层医疗卫生机构信息系统覆盖率、居民健康档案管理信息化等方面高于全国平均水平，同时也存在医疗信息共享差、居民获得感和满意度不高等问题［4-5］，目前尚缺乏针对江苏省基层卫生信息化建设的大规模调研。本研究旨在了解江苏省基层卫生信息化建设和使用现状，以发现其在建设过程中存在的问题，并提出相应对策建议，从而为江苏省乃至全国其他地区基层卫生信息化建设提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年7—10月，以江苏省13个设区市为样本地区，参考各设区市下辖县（市、区）的面积、人口数、基层医疗卫生机构数，在每个县（市、区）随机抽取基层医疗卫生机构3～5家，最终抽取基层医疗卫生机构500家。以调查数据被有效回收的416家为研究对象，其中社区卫生服务中心168家、乡镇卫生院248家。各设区市抽取的样本机构数量不等，最多的为南京市（52家），最少的为连云港市（20家）。调查期间，江苏省共有基层医疗卫生机构1 567家（社区卫生服务站、村卫生室未计入内），其中社区卫生服务中心568家、乡镇卫生院999家［6］。本研究抽取的基层医疗卫生机构占全省同类机构的26.5%，抽取的社区卫生服务中心占全省同类机构的29.6%，抽取的乡镇卫生院占全省同类机构的24.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 根据WS/T 517—2016《基层医疗卫生信息系统基本功能规范》和《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》（国卫规划函〔2019〕87号），参考国家卫生健康委统计信息中心设计的“医院信息化调查表”［7］，以及基层卫生领域相关专家建议，由课题组自行设计“基层医疗卫生机构信息化调查问卷”。主要内容包括：基层医疗卫生机构信息化建设的财政规划与经费来源、发展阻力，医院信息系统建设与使用情况、服务器配备情况、使用的网络类型，居民健康档案建立方式与开放共享情况，运维人员配置及开展培训情况，医疗信息共享情况，远程医疗开展情况，对基层信息化的满意度等。

1.2.2 调查与质控方法 由样本机构的业务（副）院长根据机构的实际情况填写问卷，问卷发放和回收通过“问卷星”进行。问卷填写完成后，由课题组成员对部分样本机构进行现场勘验，对部分问卷进行电话复核。共发放问卷500份，回收462份，剔除问卷回答不完整及存在明显逻辑错误的不合格问卷，最终回收有效问卷416份，问卷的有效回收率为83.2%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行录入和分析。计数资料以相对数表示，不同设区市或不同机构类型间的计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构信息化建设规划与经费 （1）基层医疗卫生机构信息化建设主要由县（市、区）级政府统一规划（80.0%，333/416），经费主要来自各级财政支持（67.3%，280/416），少量机构以自行规划（10.3%，43/416）、自筹经费（31.3%，130/416）为主，见表1。

表1 江苏省416家基层医疗卫生机构信息化建设规划与经费来源〔n（%），家〕Table 1 Information construction planning and funding sources of 416 primary health institutions in Jiangsu Province

2.2 基层医疗卫生机构信息化建设阻力 基层医疗卫生机构信息化建设过程中的阻力主要为政府经费少（64.9%，270/416）或自筹困难大（11.3%，47/416）等经费问题，信息工作人员缺乏也是一个不可忽略的因素（20.9%，87/416），其他发展阻力还包括制度限制（2.2%，9/416）、职员抵触（0.7%，3/416）。社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化建设的发展阻力不同，差异有统计学意义（χ2=17.208，P=0.002）；不同设区市基本医疗卫生机构信息化建设的发展阻力亦不同，差异有统计学意义（χ2=88.127，P＜0.001），见表2。

表2 江苏省不同机构类型和不同设区市基层医疗卫生机构信息化发展阻力比较〔n（%），家〕Table 2 Comparison of resistance to informatization development among different types of institutions and primary health institutions in different districts and cities in Jiangsu Province

2.3 基层医疗卫生机构医院信息系统建设情况 （1）＞90.0%的基层医疗卫生机构建有医院信息管理系统（HMIS）、门诊医生工作站，＞80.0%的基层医疗卫生机构建有电子病历系统（EMR），但仅45.0%的基层医疗卫生机构建有临床信息系统（CIS）。（2）基层医疗卫生机构信息系统一般使用县（市、区）卫生健康委的服务器（40.4%，168/416），或者与卫生健康委共建（30.8%，128/416），单独有本机构服务器的较少（19.9%，83/416）。（3）82.5%（343/416）的基层医疗卫生机构系统网络通过专线连接，见表3。

表3 江苏省416家基层医疗卫生机构医院信息系统建设、服务器配备及网络类型使用情况〔n（%），家〕Table 3 Construction of hospital information system，server configuration and use of network types in 416 primary health institutions in Jiangsu Province

2.4 基层医疗卫生机构居民健康档案信息化情况 （1）98.3%（409/416）的基层医疗卫生机构已实现健康档案信息化。其中，71.9%（299/416）的机构仍然是数字化与纸质方式联合建档，即实现了纸质建档的信息化，建立了居民健康档案信息库；26.4%（110/416）的机构直接采用数字化建档。1.7%（7/416）的机构仍为纸质建档。（2）31.3%（130/416）的基层医疗卫生机构电子健康档案向居民开放，50.7%（211/416）的基层医疗卫生机构可以从健康档案系统看到居民的诊疗记录，44.0%（183/416）的基层医疗卫生机构可以从门诊系统看到居民的健康档案内容。

2.5 基层医疗卫生机构信息化工作人员配置和培训情况 （1）92.8%（386/416）的基层医疗卫生机构有人员负责信息运维工作，但仅25.0%（104/416）的机构有专人负责、13.2%（55/416）的机构专门设置科室。（2）84.2%（350/416）的基层医疗卫生机构会开展人员培训，其中54.6%（227/416）是在系统引进/升级时安排人员培训，见表4。

表4 江苏省416家基层医疗卫生机构信息化工作人员配置和培训情况〔n（%），家〕Table 4 The allocation and training of informatization staff in 416 primary health institutions in Jiangsu Province

2.6 患者医疗信息共享情况 83.9%（349/416）的基层医疗卫生机构可以与下属社区卫生服务站/村卫生室共享患者诊疗信息，14.2%（59/416）的基层医疗卫生机构可以看到医联体上级单位对患者的诊疗信息，29.1%（121/416）的基层医疗卫生机构实现患者信息在县（市、区）范围内的共享，4.3%（18/416）的基层医疗卫生机构实现患者信息在设区市的共享。

2.7 基层医疗卫生机构远程医疗开展情况 （1）38.2%（159/416）的基层医疗卫生机构开展了远程预约、心电图/CT检查诊断服务，15.6%（65/416）的机构开展了实时远程门诊/会诊服务。未开展远程医疗服务的基层医疗卫生机构中，81.0%（208/257）有远程医疗设备但因其他原因未开展。（2）43.0%（179/416）的基层医疗卫生机构没有配备便携式医疗设备（如健康一体机、智能随访包），18.5%（77/416）的机构可实现便携式设备与主机同步传输数据。

2.8 基层卫生信息化满意度 （1）分别有39.2%（163/416）、42.1%（175/416）、17.5%（73/416）、1.2%（5/416）的基层医疗卫生机构对当期信息化建设现状感到非常满意、满意、不满意、非常不满意。不同机构类型（χ2=10.188，P=0.017）、设区市（χ2=60.420，P=0.007）、信息化运维情况（χ2=48.176，P＜0.001）、开展培训情况（χ2=34.259，P＜0.001）基层医疗卫生机构对基层信息化的满意度比较，差异有统计学意义，见表5。（2）68.0%（284/416）的用户反馈，机构公共卫生信息系统使用方便；65.0%（272/416）的用户反馈，机构医院信息系统使用方便。

表5 江苏省不同情况基层医疗卫生机构的信息化满意度比较〔n（%），家〕Table 5 Comparison of informatization satisfaction of primary health institutions in different situations in Jiangsu Province

3 讨论

3.1 加强基层医疗卫生机构信息化区域统筹 目前，江苏省基层医疗卫生机构信息化建设主要由县（市、区）级政府规划（80.0%），县（市、区）卫生健康委组织实施，经费来源以地方财政（区政府、区卫生健康委）为主（67.3%）。由于仅统筹到县（市、区）区域范围，且还有少量基层医疗卫生机构自主进行信息化建设，加之地方财政收入不平衡、地方医疗和公共卫生需求与功能定位不同，导致各地基层医疗卫生机构信息化发展阻力和建设应用等存在较大差异，具有地方特色和个性化。

医疗卫生信息化建设周期长、投入大，短期效果不明显，基层医疗卫生机构资金及建设力量有限。在资金分配使用上，更重视医学业务运行和拓展、临床人才培养和引进、医疗设备添置和更新等，对信息化建设的重要性认识不足。因此，基层医疗卫生机构信息化建设的政策引导与顶层设计尤为重要。基层医疗卫生机构信息化建设如果由设区市或省政府统筹规划，县（市、区）卫生健康委组织实施，则有可能实现市/省域基层卫生信息化的均衡发展，从而一体化推进区域卫生信息化建设，放大信息化功能，提升基层医疗卫生机构信息化水平。

3.2 完善基层医疗卫生机构信息化应用范围 本次调查显示，江苏省基层医疗卫生机构信息系统建设基本情况良好，绝大多数（99.0%）已经建立了HMIS，实现了信息化管理，信息化满意度整体较好。多数基层医疗卫生机构系统网络通过专线连接（82.5%），提高了医疗数据的安全保障。但CIS建设需要再完善，医生工作站、护理信息系统、影像归档和通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIS）等子系统之间的对接、流畅等尚不乐观，半数以上机构（55.0%）尚未实现较为完善的CIS功能，PACS、LIS等子系统建设和应用滞后。此外，基层医疗卫生机构对信息系统的培训重视不足。基层医疗卫生机构信息系统日常运行和需求更新中，时常会出现故障，如因单位运维人员配备不足等无法及时修复问题，直接影响了信息系统的功能应用与使用体验。

基层医疗卫生机构信息系统的功能应用不平衡，主要是因为各地方卫生信息化进程不等，建设没有按照统一的标准和规范，运维的技术力量和人员保障跟不上等。近年来，国家卫生健康委等出台了《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》（国卫规划函〔2019〕87号）和《全国公共卫生信息化建设标准与规范（试行）》（国卫办规划发〔2020〕21号）等，全面规范了我国基层卫生信息化建设的主要内容和要求。江苏省基层医疗卫生机构信息化的规划和建设，必须依据既有的国家标准与规范，各地如结合具体情况，宜做加法而不是“打折扣”，以此推动卫生信息化建设进一步标准化、规范化。

3.3 推进健康档案信息化建设 我国从2009年启动全民健康档案计划，“互联网+”使电子健康档案成为现实。在基层卫生信息化中，健康档案信息化作为重点工作之一，建设成效明显。本研究结果显示，江苏省基层医疗卫生机构居民健康档案信息化建设情况良好，健康档案信息化基本全覆盖（98.3%），但存在健康档案未向居民开放（68.7%）、医生从门诊系统看不到居民健康档案（56.0%）等现象。健康档案与医院信息系统对接、互联互通情况亦不乐观。此外，档案建设中还存在数据采集困难、数据真实性存疑等问题［5］。

上述问题表明，基层医疗卫生机构健康档案信息化建设的机制尚不健全。这样一项面广、量大的基础性工作，需要大量人力、物力，部分基层医疗卫生机构尚无相应建设能力，质量难以控制。健康档案的查询、利用不够便捷，居民缺乏实际体验。推进基层医疗卫生机构健康档案信息化建设，需要：创建有针对性的绩效考核制度，充分调动机构和人员两方面的积极性；加强对基层医护人员的卫生信息化培训，提升其信息素养；健康档案“重建”与“重用”并举，加大健康档案利用宣传，提供便捷利用媒介，改善居民的使用体验［8］。

3.4 提高基层医疗卫生机构信息共享 本研究结果显示，基层医疗卫生机构信息“孤岛”现象严重，患者信息在医疗机构之间不能互通互用。基层医疗卫生机构与下属卫生站或村卫生室之间信息共享尚可（83.9%），但县（市、区）范围内共享较差（29.1%），设区市范围内共享更加不容乐观（4.3%）。其他调查结果显示：基层卫生人员和患者均普遍反映区域内医疗信息数据共享困难，难以及时与上转医院信息联通；在医联体内部虽能信息共享，但存在不对称的问题，即患者信息在上级医疗机构共享多、基层医疗卫生机构共享少［9］。

医疗信息“孤岛”现象的产生原因，首先是区域内医疗机构信息化不同步，没有统一的信息联通平台，或者端口不兼容、系统不匹配；其次是各医疗机构制度或医务人员诊疗习惯不同，以致患者医疗信息标准不统一，无法互认；再次也可能涉及利益关系或者患者隐私等信息安全问题。要避免信息“孤岛”问题，需要：（1）解决硬件问题，做好区、市、省域顶层设计，加强区域内双向转诊信息平台建设，统一数据标准，保障信息畅通无阻。如河南省基层医疗卫生云平台与省、市两级平台分别对接，可供关键数据上传与重点业务监管，实现全省范围内互联互通［10］。（2）须出台信息流通相关的制度等，在保障人民健康的前提下，优化流程，使医联体各方医疗机构都能受益；同时加强信息联通过程中信息安全建设，保障患者隐私［11］。

3.5 推广远程医疗和便携式医疗设备 本研究结果显示，基层医疗卫生机构远程医疗开展情况不容乐观，仅少部分单位可以进行实时远程门诊（15.6%）。有些基层医疗卫生机构即使具备硬件条件，也未对居民实际开展远程医疗服务。基层医疗卫生机构便携式医疗设备（如健康一体机、智能随访包等）的配备和使用情况不太理想。随着科技与医疗的紧密结合，各种医疗便携式设备应运而生，同时相应的各种手机应用程序等也开发、面市。如“掌上行”服务平台通过联通多家医院，实现患者门诊就医线上线下一体化服务［12］。相比而言，基层医疗卫生机构便携式远程设备的配备与使用较为滞后（18.5%），针对基层卫生的手机应用程序也较少。

大部分具备硬件条件而未开展远程医疗，显然不是设施问题。考虑原因：一是缺乏技术支持；二是囿于传统习惯，推行力度不够；三是医联体合作不畅，上级医院对基层医疗卫生机构的支持不够。基层医疗卫生机构推广新的信息技术服务需要与人力资源、管理措施同步、配套。政府应加大对基层引进适宜智能设备的政策支持，鼓励社会对基层卫生信息化手机应用程序的研发和使用，提升居民的获得感和满意度。

3.6 本研究的不足 本研究在全省范围内展开，但各设区市人口及县（市、区）规划不相同，抽样过程中难以绝对平衡，只能通过提高整体样本量来减少误差。调查设计中，因为基层卫生信息化范畴较广，医院信息子系统种类多、发展快，各单位具体系统建设差异较大，本研究调查内容的细粒度不够，只能从主要方面由浅入深收集信息。本研究仅是一次横断面调查，不能反映基层卫生信息化的动态发展情况。

综上，江苏省基层医疗卫生机构信息化居于全省卫生信息化的基础性地位，相对于二、三级医疗机构还是有一些“短板”，有待进一步提升。在硬件设施建设和运行方面，存在地区之间发展不平衡，区域范围资源共享差和信息“孤岛”现象，信息系统运维不及时，用户使用满意度不高。“强基层”必须“强基层医疗卫生机构信息化”，需将基层医疗卫生水平与基层卫生信息化同步推进，并互为促进。应充分借鉴COVID-19疫情防控中发挥新一代信息技术远程、高效、智能、便捷的成效，加强顶层设计，优化统一布局，对焦目标导向、问题导向，加强基层医疗卫生机构信息化建设，发挥信息化对基层医疗卫生机构医疗、管理、服务的驱动和支撑作用。

志谢：感谢全科医学专家陈永年同志在调查问卷设计等过程中提供的宝贵意见和建议。感谢江苏省基层医疗卫生机构在调研过程中的积极配合与大力支持。

作者贡献：邢春国负责课题设计、调查问卷设计与实施、数据统计分析，撰写论文；夏迎秋参与课题与调查问卷设计、调查对象确定；吴丹云、廖云霞、赵宁负责调查实施，参与数据收集与整理。

本文无利益冲突。