广西“三二医联体”内医务人员对医联体政策知晓情况调查

高洪达，赵劲民，徐婷婷，冯启明，覃娴静，骆国盛，陈 荷

(1.广西医科大学卫生与健康政策研究中心，广西 南宁 530021；2.广西中医药大学公共卫生与管理学院，广西 南宁 530200)

“三二医联体”是指由三级医院牵头联合县级医院(二级医院)按人才共享、技术支持和服务衔接等原则组建的医联体，此种模式由广西创新性提出。提出此类模式背景是：广西作为西部欠发达地区，大部分县级医院人员配备不足，优秀人才缺乏而且有流失趋势。这类县级医院收治病种相对简单，复杂疑难危重病例相对较少，高专业技术人才不足，导致专科技术发展存在一定的局限性，县级医院的“龙头作用”发挥受限。因此，三级医院牵头与其组建医联体，将城市的优质医疗资源下沉至基层，以强化县级医疗卫生机构的医疗服务能力。

L市医院是L市市属三级甲等综合医院，S县医院是县属二级甲等综合医院。S县作为广西贫困县，为更好的促进医疗资源的分配和利用，2016年初县人民政府与L市医院签约，L市医院托管S县医院，组建“三二医联体”。2018年，本文课题组以自编调查问卷的形式对两家医院的医务人员进行调查，了解医务人员对医联体政策的了解和看法，以期为政策决定者提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究选择广西医联体试点市L市医联体牵头单位L市医院和被托管单位S县人民医院的在职医务人员各100名(其中医师40人、护士40人、医技10人、管理人员10人)作为调查对象，调查内容包括医务人员工作满意情况以及对分级诊疗和医联体的了解、认知、态度、意愿等情况。采用自填问卷，由医务人员填写调查表，并请各单位指定人员负责组织收集。

L市医院，共发放问卷100份，回收问卷100份；S县人民医院，共发放问卷100份，收回99份。

1.2 统计方法

应用EpiData 3.0软件，双人双录入建立数据库，对数据进行认真清洗和逻辑检查。两家医院间的差异采用RxC列联表的卡方检验，对于理论频数小于5的表格采用Fisher的精确概率法进行检验，计算过程在SPSS 19.0统计软件中进行。采用描述性统计学分析方法分析医务人员对医联体的认知与评价，采用Wald χ2检验对两家医院进行比较。

2 结果

2.1 调查对象对工作、收入的满意度情况

L市医院和S县医院医务人员对工作比较满意和满意的分别有65.0%和27.8%(χ2=27.889，P<0.05)；对收入比较满意和满意的分别有42.0%和13.1%(χ2=23.698，P<0.05)，S县医院医务人员对工作和收入的满意率均低于L市医院，详见表1。

表1 调查对象对工作、收入的满意度情况

2.2 调查对象对医联体的了解情况

调查显示，L市医院和S县医院医务人员对所实施的医联体政策的了解率(部分了解和很了解)分别为96.0%和99.0%。大部分L市医院和S县医院医务人员认为双向转诊有利于实现分级诊疗；55%以上的医务人员认为医联体能改善双向转诊的运行现状；在对医院的医联体内双向转诊标准了解方面，L市医院和S县医院医务人员对在建医联体的了解率均较高，均在70%以上。两医院对医联体的了解情况差异无统计学意义。详见表2。

表2 调查对象对医联体的了解情况

2.3 调查对象参与医联体工作情况

调查发现，L市医院医务人员主要通过转诊(37.4%)、培训(33.3%)、讲座(31.3%)参与医联体工作；而S县医院医务人员主要通过培训(93.6%)、讲座(71.2%)、查房(71.0%)和会诊(69.2%)参与医联体工作。S县医院的医务人员参加医联体培训比例比L市医院高，差异有统计学意义(χ2=55.244，P<0.05)。

在患者的上转方面，L市医院医务人员中有77.8%接受过S县医院上转患者，S县医院有65.6%的医务人员曾参与向L市医院上转患者，差异有统计学意义(χ2=18.386，P<0.05)。在医联体下级患者上转原因中，L市医院医务人员表示患者上转最常见原因是“病人病情严重，县医院无条件诊治”，S县医院79.3%医务人员也表示认同，两者差异无统计学意义(χ2=7.550，P>0.05)，详见表3。

表3 调查对象参与医联体工作情况

2.4 调查对象对医联体实施效果的评价

L市医院73.4%和S县医院62.4%的医务人员认为目前双向转诊实施效果较好或非常好，差异无统计学意义(χ2=4.279，P>0.05)。被调查医务人员认为“患者对双向转诊认识不足”和“患者不信任基层医院的医疗技术水平”是影响双向转诊的主要原因，两医院差异无统计学意义(χ2=7.654，P>0.05)。

对医联体模式中存在的问题，L市医院65.3%的医务人员认为是“相关宣传不到位、民众认知度不够”，S县医院各有47.8%的医务人员认为是“基层首诊落实不到位”和“相关宣传不到位、民众认知度不够”，两医院差异有统计学意义(χ2=14.458，P<0.05)。如何促进分级诊疗制度的进一步完善，最被认可的是“提高基层医疗机构医疗卫生服务能力”，其次是“从政府层面出台相关指导性政策”，两医院差异无统计学意义(χ2=7.060，P>0.05)，详见表4。

表4 调查对象对医联体实施效果的评价

3 讨论

3.1 医联体内下级县医院医务人员工作满意度相对较低，收入满意度有待提高

调查结果显示，医联体上级L市医院医务人员工作满意度相对较高，但收入满意度仍然较低，而下级S县医院的医务人员对工作和收入的满意度均较低。李文敏[1]的研究显示，一半以上的三级医院医生认为去其他医疗机构坐诊会降低在本院的收入，对补贴金额表示非常满意的仅有十分之一左右。医联体组建以后上级派专家对下级医院进行帮扶，必然会占用医生个人在原单位的工作时间，进而对收入产生一定影响。笔者推断这可能是导致该医联体上级医院医务人员收入满意度不高的愿意之一。而对于下级医院医务人员来说，工作满意度和收入满意度都非常低，可能是因为医联体组建后施行“三不变”，即下级医院隶属关系、医院单位性质、医院原有债权债务、医院资产归属以及医院人员身份不变，种种措施可能并不会对工作环境和收入等产生太大影响。有研究显示普通县医院医务人员对工作环境和收入满意度本身就低[2]，因此就该医联体而言更需要内部采取相应措施加以改善。

医务人员工作、收入满意度不高的问题在其他医院的研究中也常有出现，影响因素也多种多样，例如薪酬结构、医患关系以及职业发展等[3-5]。因此，建议改善薪酬结构，提高分配公平。首先，医疗机构可以采取薪酬与职位、绩效、能力相结合的“3P”模型，保证内部公平性，提高医务人员的工作积极性[6]；其次，正确引导舆论，缓解医患关系；第三，加强职业规划指导，增加个人进修学习培训的机会，实现个人职业发展，同时完善基层医务人员职称晋升制度。

3.2 医务人员对医联体的知晓情况有待提高，内部宣传和推广工作有待深入

在对医联体的了解方面，两家医院的医务人员对医联体的知晓情况均有待提高。对双向转诊是否有利于分级诊疗方面，虽然大部分医务人员认为有利，但仍有部分医务人员无法做出判断。并且，有三成以上的医务人员对医联体能否改善双向转诊的运行现状并不确定，近60%的医务人员对医联体的双向转诊只是部分了解，仍有三成左右的医务人员表示不了解，这几项结果与其他研究者的研究结果类似[7-10]。原因可能为：对于上级医院来讲，自身实力较强，在本市内具有较高知名度，构建医联体对其并没有多少收益上的提升，可能存在动力不足的现象；而对于下级县医院来讲，可能由于县医院医务人员相对不足，有限的医务人员要承担大量的工作，因此可能会没时间去仔细了解医联体相关政策[11]，而护理、技师/药剂、行政及后勤保障部门在医联体建设工作中参与机会较少，可能也是对医联体了解不足的原因[12]。

经访谈了解到，该医联体内上级医院规定新进人员必须到下级医院服务2年，中层领导必须有下基层服务1年的经历，晋升职称人员必须下基层服务1年，同时承担下级医院选送学科带头人和技术骨干进修和培训等任务。如此规定，在医联体内部形成了一定宣传作用，但宣传方式相对形式化。建议借鉴其他医联体的经验做法，寻找更有效的宣传方式，例如印制纸质宣传资料，或者通过微信公众号、微博等等形式，充分发挥网络、社区宣传、媒体等资源，对医联体进行定期宣传和政策解读，让医务人员充分了解医联体相关制度，及时了解医联体的发展动向[13-15]。

3.3 下级县医院医联体工作参与率较高，但下转难问题依然存在

从两家医院参与的医联体工作来看，上级医院医务人员主要参与医联体的转诊、培训和讲座，每一项参与率占30%～40%，而县级医院医务人员主要参与的是培训，高达93.6%，参与率非常高，也充分体现了上级医院在实际工作中通过承担下级医院选送学科带头人和技术骨干进修和培训等任务，帮扶下级医院，提高下级医院技术水平。对于转诊工作而言，上级医院医务人员参与比例要比下级医院高，根据访谈相关人员可知，医联体内下级县医院向上级医院上转患者较多，但上级医院下转患者到县医院却较少，存在上转容易下转难的问题，和其他研究者发现的核心医院对参与医联体及分级诊疗的态度并不够主动结果类似[16]。对于患者上转的原因，两家医院医务人员普遍认为是“病人病情严重，县医院无条件诊治”。可见通过上转，县医院确实可以在无法满足当前患者对诊疗水平的要求的时候，顺畅的将患者转诊的到上级医院，为患者解除病痛，但如果只有上转少有下转，下级医院就会成为患者前往上级医院就诊的“便捷通道”，上级医院“虹吸”县级医院患者，医联体不仅起不到上级医院扶持下级医院的作用，还会导致下级医院不断萎缩，上级医院继续人满为患，不利于分级诊疗的顺利、健康开展。

针对此问题，政府应加强对医联体的政策支持，从医保政策加强引导，避免上级医院下转患者到下级医院“无利可图”，造成虹吸效应[17]。同时，医联体构建初期，仍然存在共享机制不够完善，财务、人事等众多环节的联通上存在阻力的问题，需要不断探索制定新的有效措施，例如严格控制下级医院上转比例，同时制定措施激励上级医院下转，对于即使确定需要上转的患者，也可在下级县医院缴费做完相关检查，再到上级医院就诊，增加下级县医院收入，促进其健康可持续发展。

3.4 对民众的医联体相关宣传有待加强，政府配套政策有待完善

在医务人员对目前双向转诊的实施效果看法上，认为非常好的不到20%，多数医务人员认为比较好，而超过20%的医务人员认为，实施效果一般。由此可见，作为医联体的主要参与者、医疗工作主要承担者的医务人员，认为医联体内双向转诊扔有待提高；在影响双向转诊的主要原因方面，普遍认为“患者对双向转诊的认识不足”以及“患者不信任基层医院的医疗技术水平”。上下级医务人员对“医联体模式中存在的问题”表态不同，虽然上下级医院医务人员都认同“相关宣传不到位、民众认知度不够”，对于上级医院来讲，需要更多的是出于对自身品牌宣传的需求，民众对医联体的认同普遍是由于对核心医院实力的认同，因此医联体的宣传自然也成为对上级医院自身的宣传，并且该市还存在其他几家与其实力相当的三级医院，且同时也与其他县医院组建了医联体，存在一定的“竞争”关系，此时这种宣传显得尤为必要。而对于下级医院，不仅需要通过医联体的宣传，借助与核心医绑定的关系，提升民众对自身的信任，更需要通过这份信任让民众真正行动起来，在就诊时首先选择下级县医院，因此下级医院同样关注“基层首诊不到位问题”。作为基层医院，基层首诊自然与自身利益息息相关，而作为上级医院则是通过对下级医院的帮扶，提升下级医院诊治能力，实现大病不出县，同时畅通上转途径，将疑难杂症及时上转。

如何促进分级诊疗的实现问题上，医务人员观点趋于一致，普遍认为应该从“提高基层医疗机构医疗卫生服务能力”和“从政府层面出台相关指导性政策”入手。基层医疗机构服务能力的提升一直是分级诊疗实现的重点，而政府层面出台相关政策对分级诊疗的实现具有至关重要的作用。经访谈了解，当前县级医院人才的缺乏成为制约医疗服务能力提升的瓶颈，因此医联体也推行了各种上级医院医务人员到下级医院轮转的制度，而大量人员对下级医院的帮扶也逐渐凸显出另外一个问题：下派人员积极性不高。当前，广西医联体普遍存在各地财政对医联体建设的激励政策缺乏的现象，医联体上级医院下派业务或管理骨干到下级医院工作，财政补助不足或没有相应的补助，进而导致上级医院积极性不高的问题。因此在政策方面，当地政府应出台相应的财政激励政策，激发核心医院医联体工作的主动性，同时研究制定具有差异化的医疗费用报销政策，积极引导分级诊疗，真正实现基层首诊[18]。而且，受限于当前医院管理体制影响，县医院仍不可避免地受到当地政府固有思维和局部利益趋使，因此作为医院自身在医联体规划、发展等方面应加强与当地政府的协调沟通，取得政府政策的支持[19]。