中药外用治疗小儿深Ⅱ度烧伤疗效观察

赵 喆，马信龙

(1. 天津中医药大学,天津 301617；2. 天津医院，天津 300211)

烧烫伤一般是指由热力(包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质、放射线、灼热金属液体或固体等) 所引起的组织损害，而热力所致的皮肤组织损伤可因热力的温度和接触时间不同，引起皮肤不同层次或深度的变性坏死[1]。小面积烧伤会引起皮肤、黏膜组织或相应的深层组织的损伤，而较大面积的烧伤可以引起机体的各个系统出现不同程度的功能、代谢和形态变化，使伤员全身出现严重的反应和内脏损害，发生休克、脓毒症和多脏器功能衰竭等并发症，甚至死亡。儿童烧伤是一项重大的国际公共卫生问题，在预防儿童烧伤方面，发达国家与发展中国家同样面临着挑战。在美国和英国，每年分别约有10.5万和5.2万儿童发生烧伤。我国每年约有4 000万中小学生遭受各种伤害，儿童烧伤占儿童意外伤害的21%[2]，占同期烧伤住院患者的1/3以上[3-4]，很多地区小儿烧伤有增多的趋势。小儿由烧伤而引起的非致命损害在全球排在第五[5]，在国内排在第三[6]。因此，深Ⅱ度创面如何有效减少感染，促进创面快速愈合，减少瘢痕增生，一直是烧伤研究的重点[7-8]。本研究探讨运用中药制剂外用治疗儿童深Ⅱ度烧伤的临床疗效，为该疾病的治疗提供新的选择。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①采用“三度四分法”为Ⅱ度烧伤；②总体表烧伤面积(TBSA)<5% 的非头面部烧伤；③年龄4～13岁；④患儿家属均签署研究知情同意书。

1.2排除标准 ①患有先天性疾病及影响伤口愈合的疾病者；②有与治疗使用药物及材料明确过敏史者；③伴有吸入性损伤及严重合并伤者；④电烧伤、化学烧伤者。

1.3一般资料 根据医学统计学临床实验病例例数的要求，以及前期预实验部分数据和相应计算公式计算，治疗组与对照组样本各30例。为确保最终临床研究病例数符合统计学要求，包括脱落、剔除病例，根据统计学原则，病例脱落率为15%，2组各需纳入患者35例。经天津医院医学伦理委员会审查通过，从2018年3月—2019年5月在天津医院门诊就诊的深Ⅱ度烧伤患儿中纳入70例进行研究。采用配对设计进行分组，将4～13岁按每1岁一个组别，创面评分按每2分一个组别，按年龄、创面评分配成35对，采用35个自然数随机排列表将纳入患儿分配到治疗组和对照组。2组患儿家属均签署随机对照治疗知情同意书。治疗组患儿年龄4～13(7.0±2.6)岁；就诊时伤口评分23～34(29.25±2.42)分。对照组患儿年龄4～13(7.0±2.1)岁；就诊时伤口评分22～34(28.98±2.14)分。2组基本资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 2组均按照创床处理TIME原则[9]进行。

1.4.1治疗组 选用天津医院院内制剂中药地榆膏和祛腐散、生肌散、生肌膏外敷。对于水疱，未直接暴露真皮层的损伤采用无菌针头刺破水疱形成引流(尽量保留水疱皮完整，使之有机会贴附回真皮层)，同时外敷地榆膏；已暴露真皮层损伤的根据情况应用祛腐散、生肌散、生肌膏治疗。生肌膏及生肌散主要成分：当归、血余、生地、龟板等；去腐散主要成分：乳香、没药、轻粉、血竭、冰片、麝香等；地榆膏主要成分：地榆、冰片等。

1.4.2对照组 采用泡沫敷料、水凝胶敷料和无菌油纱等结合银离子制剂治疗。同样刺破水疱形成引流，根据创面渗出液的量、暴露皮层的深浅，适度清创后银离子制剂外敷，并采用泡沫敷料、水凝胶敷料或无菌油纱换药。

1.5观察指标 ①创面愈合时间及创面愈合率：记录2组愈合创面时间及治疗5 d、10 d、15 d时创面愈合率。创面愈合率=(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100%。本研究每一个治疗节点创面愈合率均以上一个时间节点的创面面积为原始面积。②根据美国Bates-Jensen[10]伤口评估与效果评价量表进行伤口评估，记录就诊时及治疗5 d、10 d、15 d后的伤口评分，分数越高病情越严重。③伤口面积：就诊时及治疗5 d、10 d、15 d时测量伤口面积，测量采用“称重法”计算，以一个标准面积的纸重量作为标准，采用透明薄膜描计伤口轮廓大小，将该轮廓绘制在与作为标准的纸张相同材质的纸张上，将绘制轮廓纸张的重量与标准纸张的重量比较，根据比例关系算出伤口面积。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验Wilcox秩和检验；样本率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组伤口愈合时间比较 治疗组伤口平均愈合时间为(18.4±4.2)d，对照组伤口平均愈合时间为(24.4±5.5)d，治疗组伤口平均愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.22组伤口愈合情况比较 2组患儿伤口均愈合，治疗组于急性创面期内全部愈合，对照组有8例在急性创面期内愈合进展缓慢，改用其他方式治疗。治疗组急性创面期内愈合率为100%，对照组为77.1%。治疗组治疗5 d、10 d、15 d时伤口愈合率均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组深Ⅱ度烧伤患儿不同治疗时间点伤口愈合情况比较 例(%)

2.32组不同治疗节点伤口评分比较 2组患儿治疗5 d、10 d、15 d后伤口评分均明显降低(P均<0.05)，治疗组治疗10 d、15 d伤口评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组深Ⅱ度烧伤患儿不同治疗时间点伤口评分比较分)

2.42组不同治疗节点伤口面积比较 2组患儿的伤口面积随着治疗的进行均逐步缩小，治疗10 d、15 d时治疗组患儿伤口面积均明显小于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组深Ⅱ度烧伤患儿不同治疗时间点伤口面积比较

3 讨 论

现有研究表明门诊患者损伤较轻，烧伤多由烫伤引起,TBSA为3%。儿童也是门诊处理的较佳对象。ISBI的指南也指出绝大多数烧伤患者都可以在门诊处理[11]，并且治疗效果良好。在世界发达地区至少90%的患者在社区进行治疗。Matthew等[12]的一组儿童病例显示，953例患儿中门诊收治830例，占所有患儿的87.1%；其中门诊病历中超过95%者为深Ⅱ度以下，超过90%的患儿TBSA<5%。以上这些报道充分说深Ⅱ度以下的烧伤占主要比例，并且这部分患者均可以在门诊处理。同时烧伤的TBSA多不超过5%，这也是本研究纳入标准的参考来源。本研究2组均按照TIME原则处理，是因为TIME原则是国际通行的创床处理原则[13]，其与中药外用基本理论原则也是异曲同工。中药外用的“祛腐生肌、偎脓长肉”完全对应TIME原则的4个阶段，祛腐即是清创，要求将坏死腐败组织去除，暴露出新鲜健康组织。偎脓与保湿原则一致，都是为了保证伤口有良好的湿润度，而且偎脓的脓液中含有大量蛋白和胶原成分及丰富的生长因子[14]，不仅能促伤口生长，还能抑制细菌繁殖，控制感染，同样符合I(infection/inflammation)的要求。

小儿烧伤在烧伤中是常见且多发的，由于小儿表皮层、真皮层发育不成熟，使得轻微的热力有可能就会导致小儿深Ⅱ度烧伤。另外因儿童皮肤具有薄嫩、附件少等特点，抵抗力较差，使得创面更易于感染，创面感染率有时高达92.98%[15]。深Ⅱ度烧伤创面由于真皮深层已受损，治疗过程中处理不当很容易发生创面感染加深，常常会出现残余创面。目前常规的烧伤治疗方法多采用磨痂、清创结合银离子制剂外用覆盖创面，如磺胺嘧啶银等。但是ISBI的指南中所介绍的外用药物包括银离子制剂、含银敷料、醋酸马芬奈德、Da-kin溶液等都是以抗菌抗感染为目的，主要作用并不是促进创面愈合。同时，无菌换药也是造成烧伤操作性疼痛的原因之一，换药时去除创面内层辅料的疼痛最为剧烈，要求在去除敷料时尽量将全层敷料浸湿，尤其是与创面直接接触的内层辅料。

中药外用治疗各类伤口我院有丰富的经验。地榆入肝和大肠经，可凉血止血、解毒敛疮。地榆膏具有收湿敛疮生肌之功效，对于深Ⅱ度烧伤中水泡起到收敛生肌的作用。本研究在处理的过程中保留水泡皮，也是最大限度保证损伤处的组织覆盖。完整的水泡皮会形成自己的敷料作用，可以保持伤口清洁、湿润，避免接触伤口，减轻疼痛；保持灼烧的水泡完好无损，还可以减少细菌在伤口上的定植。祛腐散、生肌散、生肌膏外用具有“祛腐生肌、偎脓长肉”的作用。腐肉不去新肉不长，腐肉去则新肉生。去腐散有祛腐提脓的作用，而生肌膏、生肌散则有活血解毒、生肌长肉的功效。外用中药创面脓汁虽多，但为创面提供了湿润的环境，加速坏死腐败组织的液化分离，防止健康组织继续坏死；同时使创面肉芽组织具有良好的血运，既有效抑制细菌生长，控制感染，又促进创面神经血管再生，使上皮组织快速生长，加速伤口的愈合。这种渗出物不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面生长。

本研究中治疗组伤口愈合时间明显短于对照组，相同时间节点愈合率明显高于对照组，伤口评分和伤口面积均低于对照组。地榆膏结合祛腐散、生肌散、生肌膏治疗深Ⅱ度烧伤，既能处理水泡避免病情发展，又能治疗已经损伤到的真皮层，双管齐下，不仅创面愈合更快，而且中药换药治愈的伤口瘢痕薄，粘连少，弹性好，皮肤软组织颜色接近正常。另外重要的一点，由于常规无菌换药需要消毒、清理创面，处理过程中不可避免地会刺激的患儿创面，增加患儿的痛苦，降低患儿治疗的顺应性。而中药外用不要求无菌操作，并且伤口始终处于湿性环境，大大降低了患儿的痛苦。且中药外用具有操作便利、价格低廉、适用范围广的特点。因此笔者认为中药外用可以作为小儿深Ⅱ度烧伤的优良治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。