正骨手法联合核心稳定性训练对产后腰痛的影响

郭艮春，陆 艳，李万浪，朱振华

(盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224002)

产后腰痛是产妇分娩后最常见的并发症，其发生率高达14.7%～69.7%[1]。产后腰痛的临床表现主要为腰部及骶髂关节周围疼痛，可伴有下肢放射痛、腰部活动受限等功能障碍，对产妇的生活、工作及身心健康等产生许多负面影响。目前对产后腰痛发病机制的认识不够全面及深入，可能与产妇下腹部肌肉、筋膜等软组织损伤、脊柱生物力学因素、相关激素水平的变化、产后活动减少等密切相关[2]。临床上常见的治疗方法有口服药物、物理治疗、推拿、针灸等，研究表明这些治疗在短时间内是有效的，但很难维持长期的治疗效果[3]。为进一步提高临床疗效，本研究探讨了正骨手法联合核心稳定性训练对产后腰痛的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①参照《中国整脊学》[4]及《诊断和治疗下腰痛的临床指南》[5]中相关诊断标准，产后出现腰背部、臀部及下肢疼痛；②疼痛反复发作持续时间≥3个月；③产前无腰痛病史；④产后未接受药物及其他相关治疗；⑤产后不超过1年。

1.2排除标准 ①存在孕前腰骶部及骨盆带区骨折手术史者；②合并椎间盘病变、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、棘突畸形等脊柱相关疾病者；③风湿性疾病、妇科疾病等其他系统疾病引起的下腰痛者；④合并心脑血管及神经系统疾病者；⑤精神异常无法配合治疗及评估者；⑥生产后使用过影响疼痛的药物者。

1.3一般资料 本研究经盐城市第三人民医院医学伦理委员会讨论批准(伦审2019-024)，患者均签署知情同意书。选取2018年5月—2020年8月在盐城市第三人民医院就诊的产后腰背痛患者46例，按随机数字表法分为观察组和对照组各23例。观察组年龄24～35(26.5±2.3)岁；孕周(37.52±3.24)周；文化程度：初中2例，高中及大专16例，本科及以上5例；初产妇16例，经产妇7例。对照组年龄22～36(25.2±2.7)岁；孕周(38.25±2.61)周；文化程度：初中1例，高中及大专18例，本科及以上4例；初产妇18例，经产妇5例。2组患者年龄、孕周、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 2组患者均接受正骨手法，观察组在此基础上增加核心稳定性训练。

1.4.1正骨手法治疗步骤 ①拍摄患者骨盆的正位X射线片、腰椎的正位及侧位X射线片；②通过视诊、触诊、相关神经节段的病理反应检查、长短腿试验、影像学检查等，判断腰椎及骶髂关节偏歪和侧歪的方向；③根据偏移方向，运用杠杆原理施加矫正手法，调整腰椎及骨盆结构趋向正常生理力学状态。例如：左侧骶髂关节之髂骨向后向下半脱位。患者姿势：取右侧卧位，右脚在下，并伸直，左腿在上，屈膝，左足内侧放于右腿膝关节后方。患者手臂合拢置于胸前，身体靠近床沿，与治疗床成一直线。术者姿势：站于治疗床左侧，面对患者，左手轻握患者右手腕或者放于患者左手上臂或肩部，右手豌豆骨置于接触点髂后上棘上方，右手掌四指方向朝上、朝外。两腿取左弓步，右腿上抬，压于患者屈曲的左膝外侧，固定脊椎下部的骨盆和椎骨。术者左手稍前推稳定患者，右手逐渐加力于接触点，感到适当阻力后迅速屈膝下沉，发力矫正，施力方向为向前、向上，接触点为髂后上棘。在矫正过程可听到“喀啪”响声或关节复位手感，即复位成功。上述治疗隔天施治1次，每周3次，持续8周。

1.4.2核心稳定性训练主要内容 ①腹式呼吸：仰卧位，屈髋屈膝约90°，脚平贴于墙上，双膝夹着直径15 cm的球，达到激活髋关节内侧肌群及盆底肌的作用，骨盆后倾使尾骨稍抬离床面，下腰部平贴于治疗床，患者一手拿气球，另一手伸直放于耳后，经鼻子吸气，嘴巴吐气，慢慢吹大气球。气球吹满后停止并调整呼吸，稍作休息，重复10次。②平板支撑：俯卧在垫子上，手肘在肩的正下方，大臂垂直地面，小臂贴地，支撑起来后感受腹部肌肉发力，让前臂和脚趾休息，腰部保持挺直，保持这个姿势10～15 s，再缓慢复位，重复10次。③侧平板支撑：侧卧位，手肘在肩膀的正下方，使用肘关节将身体撑起，保持肩、躯干、髋、膝、踝处于一条直线，不可以出现身体的扭转，并且保持双侧的对称性。保持10～15 s，再缓慢复位，重复10次。④平衡球支撑：俯卧在平衡球上，肩关节屈曲90°，肘关节屈曲90°，前臂支撑于平衡球，保持肩、躯干、髋、膝、踝处于一条直线，先顺时针再逆时针转动平衡球，重复10次。⑤“超人式”运动：跪姿，四肢着地，保持头部伸直，膝关节弯曲90°。在整个运动中背部挺直并保持脊柱中立位，缓慢伸展相反的上下肢至水平，保持10～15 s后返回原位，再缓慢伸展另一侧上下肢，重复10次。⑥“死虫式”运动：仰卧位，屈髋屈膝90°，手臂伸直举起，与地面呈90°，臀下部微微离地，让腰部压紧地面，异侧手臂和腿分别下放，至与地面接近平行，下放时腰部始终保持贴地，保持身体平衡，不要晃动，交替动作，重复10次。以上核心稳定性训练隔天进行1次，每次约40 min，每周3次，持续训练8周。疗程结束后，医嘱患者坚持每周自行锻炼1～2次。

1.5观察指标 所有患者在治疗前、治疗8周后分别进行数字疼痛分级法(NRS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评估和躯干屈伸肌群峰力矩这3项检测；并在治疗结束1年后进行随访，统计2组患者腰背痛复发情况。①NRS：以数字0～10依次描述疼痛的程度，0表示无疼痛，10表示非常剧烈无法忍受的疼痛。患者根据其真实的疼痛感受在数字0～10中选择1个数字表示，每次评定2次，取平均值记录。②ODI：包括疼痛、单项功能和综合功能3大领域，选取疼痛程度、日常生活自理能力、提重物、行走、坐、站立、睡眠品质、性生活、社会活动、旅行10个维度进行调查。每项问题有6个备选答案，评分0～5分，0分为完全不痛，5分为极痛及严重程度失能，总分50分，分值越高表示功能障碍程度越严重。③屈伸肌群峰力矩：采用美国Biodex System-Ⅲ型多关节等速测试系统测试。受试者取坐位，双足放置于调节踏板上，将动力仪的运动轴心对准患者L5水平位置，旋转角度设置为50°，固定配套附件及绑带。3次常规热身准备运动后，以60°/s角速度进行躯干屈伸等速向心收缩测试。测试数据由电脑自动保存并记录。④复发率诊断标准：腰痛治疗结束后不少于30 d处于无痛期，再次出现疼痛症状，并且疼痛的视觉模拟评分(VAS)≥2分，持续时间≥24 h。

2 结 果

2.12组患者治疗前后各项评分比较 治疗8周后，2组患者的NRS评分和ODI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组产后腰痛患者治疗前后各项量表评分比较分)

2.22组治疗前后躯干屈肌群及伸肌群峰力矩比较 治疗8周后，2组患者的屈肌群及伸肌群峰力矩均较治疗前明显增加(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组产后腰痛患者治疗前后躯干屈肌群、伸肌群峰力矩比较

2.32组患者随访复发率比较 治疗结束1年后随访，观察组复发3例(13.0%)，对照组复发9例(39.1%)，观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

产后腰痛是产妇分娩后常见的一种病理状态，以腰骶部疼痛、下肢放射痛及躯体功能障碍为主要表现，目前临床对产后腰痛的发病机制研究尚未明确，其相关因素包括：妊娠期腰痛史、分娩方式、产后抑郁、麻醉方法、多次妊娠、生活习惯、产妇教育程度等[6]，但主流观点认为与产妇的脊柱生物力学改变有关。①随着妊娠期子宫体积和容量的增大，产妇身体重心前移、骨盆前倾，腰椎适应性前凸来抵抗姿势不稳。这种模式下可继发性增加腰椎骶椎之间向前下方的剪切力，加重脊柱本身骨性结构的不稳定性[7]。同时为了代偿这种被动稳定系统，机体相关肌群持续收缩以对抗这种改变，具体表现为腹部肌肉和臀肌被拉长后变弱变松弛，髋屈肌和腰背肌群缩短并变得紧张，呈现下交叉综合征模式[8]，从而易于发生损伤。随着妊娠期间激素水平的改变，分娩后松弛素的急剧下降及哺乳期不良姿势等，增加了耻骨联合和骶髂关节自然复位的不稳定性[9]，使得腰椎及骶髂关节处出现相应的力学失衡，造成腰椎和骶髂关节半脱位，最终导致腰背部疼痛及功能障碍。②核心肌群是肩关节以下髋关节以上包括腰部、骨盆、髋关节所有肌群的复合体，顶部为膈肌，底部为盆底肌和髋关节肌，以及维持腹部、背部稳定的腹直肌、腹横肌、腹内外斜肌、腰方肌、多裂肌等肌群。现在普遍认为核心肌群是人体重心位置所在地，参与协调和维持人体日常活动中脊柱和躯干的稳定性，是所有肢体运动的基础。通过核心肌群的稳定性训练，可以降低或减少躯体的疼痛反应，增强肌肉功能，重塑腰椎的力学平衡，促进脊柱的稳定,减少受伤的风险[10-11]。大部分产妇分娩后主要以静养为主，缺少主动运动，不利于保持脊柱稳定性和活动力，易于引起核心肌群肌张力下降，甚至出现失用性萎缩，加之产妇分娩后不良姿势或生活习惯，导致脊柱负荷增加、稳定性下降，进而诱发腰背部疼痛。

目前临床上对产后腰痛的治疗方法很多，包括产科护理、健康宣教，药物治疗，经皮神经电刺激、磁疗等物理治疗，按摩、筋膜松解、正骨等手法治疗以及运动疗法等。

目前研究认为，正骨手法治疗能改善椎体及骶髂关节的位置关系，恢复正常的脊柱生物力学结构，促进椎间盘、韧带及关节囊等组织炎性反应消退，激活关节机械感受器，增加关节本体感觉反馈，改变中枢神经系统传人信号模式并抑制中枢神经痛信号传导[12-13]。另外正骨手法治疗不仅可以改善肌肉骨骼肌系统功能，纠正脊柱结构紊乱，同时为内部神经系统、器官的功能、组织病理条件、循环系统等创造良好环境，使得身体达到动态平衡，为核心肌群稳定性训练提供基础条件[14]。本研究对照组患者给予正骨手法治疗，治疗8周后，NRS评分、ODI评分、屈肌群及伸肌群峰力矩较治疗前显著改善，证实正骨手法治疗有效。

近年来，核心肌群的稳定训练在临床中逐渐得到广泛应用，研究发现无论是妊娠期还是产后腰痛，都可以通过核心肌群稳定性训练纠正身体力线平衡、维持脊柱稳定、增强躯体运动控制能力来缓解腰痛症状，改善日常生活能力[10]。本研究结果显示，观察组NRS评分、ODI评分、屈肌群及伸肌群峰力矩均较对照组改善明显。可能机制如下：正骨手法属于被动物理治疗范畴，有利于满足患者的心理需求，提高患者满意度，但正骨手法存在局限性，长期独立使用容易使患者产生医学依赖性，加重疼痛病理行为。此外正骨手法虽然可以改善脊柱力线结构，但是短期内很难改变脊柱核心肌群力学特征以及相互之间的协调工作关系，因此手法治疗解决组织延展性障碍或关节活动性障碍后，需及时将治疗重心转移至运动功能重建，这是最大程度减少关节、韧带等组织磨损的关键。优质的动作策略才能有效地预防运动损伤，改善相关的姿势和运动功能，避免不必要的慢性疼痛[15]。核心肌群稳定性训练不同于传统的肌力和耐力训练，它主要针对腰部-骨盆-髋关节的复合体活动的控制能力，包括了稳定性、协调性、运动控制、平衡性等诸多方面进行强化干预[16]。本研究通过呼吸训练、平板支撑、平衡球支撑等进行核心稳定性训练，为膈肌、腹横肌、腹直肌、多裂肌、盆底肌等创造一个动态训练环境，迫使机体激活、募集更多运动肌纤维，参与身体重心及姿势平衡、稳定的调节，增强脊柱稳定性，缓解腰背部疼痛，改善生活功能。本研究通过1年的随访发现，正骨手法联合核心稳定训练治疗产后腰痛的复发率明显低于仅接受正骨手法的对照组，所以笔者认为正骨手法联合核心稳定训练能够减少产后腰痛的复发率，具有较好的长期疗效和预防作用，因此选用两种相辅相成的方式对产后腰痛患者疗效更佳。

综上所述，正骨手法联合核心稳定性训练能够更好地改善产后腰痛患者的疼痛症状和功能障碍，并且可降低复发率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。