筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征疗效观察

胡 锐，唐浩琛，刘 太，王 标，唐流刚

(四川省骨科医院筋伤科，四川 成都 610041)

肩撞击综合征是指多种因素造成的肩关节活动时喙肩弓与肩峰下腔隙内结构之间反复撞击而引起的慢性肩部疼痛及活动障碍，可致肩部肌力降低、关节活动受限[1]。若未予以及时有效治疗，可能造成肩袖撕裂，严重影响日常生活。根据肩撞击综合征症状表现，中医将其归为“伤筋病”“肩痹”等范畴，其病因包括内伤、外感，“内伤”为正气亏虚，肾气不足，肩失气血濡养，不荣则痛[2-3]；“外感”则为风、寒、湿邪侵体，损及阳气，致筋脉失养、气血凝滞，不通则痛；或跌打损伤，伤及筋脉，瘀血凝滞于筋络，继而发病[4-5]。筋针为浅刺类针法，作用于肌表，可疏导卫气、驱邪外出，既有传统针刺之作用，又兼刺激筋膜之效，对肌肉或关节劳损性疾病的治疗具有显著效果[6]。手法松解亦为中医传统疗法，以“筋出槽，骨错缝”为理论基础，配合筋针治疗可由点带面、由面及体，符合中医整体治疗的思想。本研究旨在探讨筋针联合手法松解对肩撞击综合征的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年2月至2021年2月我院骨科门诊就诊的82例肩撞击综合征患者。诊断标准[7]：冈上肌附着点、肩峰前缘压痛；疼痛弧征、Neer撞击试验、Hawkin-Kennedy撞击试验、肩峰下间隙封闭试验阳性；肩外展、前屈肌力下降；影像学检查无明显异常，或可见肩峰前下缘硬化，或肱骨大结节囊性变。病例纳入标准：符合肩撞击综合征诊断标准；近期未接受其他治疗；年龄18～65岁；对本研究知情同意且自愿配合。排除标准：MRI可见肩袖撕裂者；有肩关节脱位、骨折或肩部手术史者；合并感染风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、感染性疾病者；合并血管神经损伤者；有严重的内科系统疾病者；精神疾病患者；依从性不佳、沟通困难、不接受定期随访者。入组患者采用随机数字表法分为观察组、对照组，各41例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：施以传统针刺联合手法松解治疗。传统针刺：常规消毒，以0.3 mm针灸针于冈上肌止点直刺，距离此点2 cm左右处两侧各刺1针，均针尖朝患处60°斜刺；另取穴合谷、手三里、曲池、天宗、秉风、肩贞、肩井。合谷、手三里、曲池、肩贞、肩井直刺进针，天宗平刺进针，秉风45°沿冈上肌长轴斜刺进针。进针后提插捻转手法，得气后留针20 min。本组在传统针刺后，将针取出，休息10 min后进行手法松解。手法松解：操作者位于患侧，首先帮助患者被动运动肩关节，放松肌肉。患者取坐位，嘱患者患侧手掌搭在对侧肩膀，操作者一手扶起患者患侧肘关节上举，同时另一只手拇指依次对肱三头肌、三角肌后束、大圆肌、小圆肌、冈下肌区域及背阔肌止点区域，由内向外进行点按；患者坐位前倾，操作者位于其背侧双手拇指自两侧冈下肌起点处，沿着冈下肌走行方向，朝双侧肩峰前外侧方向点按，至冈下肌、大圆肌、小圆肌区域，同样姿势下，双手拇指自患肩肩胛骨内侧缘中心处，朝着肩胛骨上、下角移动，同时点按大、小菱形肌止点区域；患者坐位，操作者一手扶健侧肩，另一只手自第七颈椎棘突至患肩肩峰外缘方向，对斜方肌进行由下至上点按。时间控制在20 min左右。

1.2.2 观察组：采用筋针联合手法松解治疗。筋针疗法：于患处压痛点或条索区域作为筋穴点，常规消毒后，以0.4 mm筋针15°斜刺进针，深度3 cm以内，沿皮下条索走行方向松解粘连组织，同时指导患者以平时可导致疼痛的姿势活动肩部，以患者自觉疼痛有所缓解为宜，若无缓解，则需调节进针方向，筋针针柄需尽可能贴合肩峰骨面。留针20 min，期间嘱患者缓慢进行肩关节活动，若针刺处有明显疼痛，则需调节针尖方向。本组在筋针治疗后带针进行手法松解，过程中避免触碰针尾。治疗均为1次/d，5 d为1个疗程，1个疗程后休息2 d，共持续3个疗程(21 d)。

1.3 观察指标 比较两组临床疗效，治疗前后上肢运动功能评分、疼痛程度(VAS)评分、肩关节活动度(前屈、外展、内收、后伸、内旋、外旋)变化、肩肱节律改善率、不良反应发生率及随访6个月复发率。

1.3.1 上肢运动功能：采用上肢功能指数量表(UEFI)评估上肢运动功能，量表包含关于手、腕、肩、肘等部位关节活动功能的20个条目，每个条目评分0～4分，分值越高表示上肢运动功能越佳[8]。

1.3.2 疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，在白纸上画一10 cm长横线，线段上标0～10刻度，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，由患者在横线上标出可代表其疼痛状态的数字作为疼痛程度评分[9]。

1.3.3 肩关节活动度：采用肩关节活动标尺测量肩关节前屈、外展、内收、后伸、内旋、外旋角度。

1.3.4 肩肱节律：对照肩胛骨运动功能评测表，判断肩胛骨的活动幅度是否正常、肩肱周期是否规律、肩锁关节和胸锁关节是否活动度良好、肱骨的外旋角度是否足够、锁骨的回缩和旋转功能是否存在障碍，判断肩肱节律是否改善[10]。

1.4 疗效标准 显效：肩前方压痛、钝痛消失，肩关节运动功能恢复正常；有效：肩前方压痛、钝痛缓解，肩关节运动功能明显好转；无效：疼痛症状无明显缓解，肩关节运动功能无明显改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[11]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗21 d后，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后上肢运动功能、疼痛程度比较 见表3。治疗21 d后，两组UEFI评分均较治疗前提高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后上肢运动功能、疼痛程度比较(分)

2.3 两组治疗前后肩关节活动度比较 见表4。治疗21 d后，两组前屈、外展、内收、后伸、内旋、外旋角度均较治疗前增大(P<0.05)，且观察组治疗后肩关节活动度大于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后肩关节活动度比较(°)

2.4 两组肩肱节律改善、安全性及复发情况比较 见表5。治疗21 d后，观察组肩肱节律改善率高于对照组(P<0.05)；两组治疗期间均未见弯针、滞针、晕针等不良反应；随访6个月，观察组复发率低于对照组(P<0.05)。

表5 两组肩肱节律改善、复发情况比较[例(%)]

3 讨 论

肩撞击综合征是指肩关节肌肉群力量不均或肩峰下结构异常等原因所导致的肩关节运动过程中肩峰下组织与肩峰碰撞而引发的疼痛、运动障碍。根据其症状特征，可将其归为中医“伤筋病”“肩痹”等范畴，中医学认为，筋附于骨，可把持肌肉、司关节运动之功，卫气运行于皮肤肌肉间，卫气充足则肌肉充盈有利，卫气不足则邪气乘虚侵袭经脉，筋脉关节失于濡养，引发肩痹，故调畅卫气、以助血运乃治疗之关键[9-10]。

针刺是治疗肩痹传统疗法，本文中，针对对照组患者，取肩部阿是穴及冈上肌肌腱穴位，以治本病之标，结合大肠经腧穴以通上达下，调利关节，旨在疏通经络以治其本；再辅以手法松解治疗，手法松解以“筋出槽，骨错缝”为理论基础[11-12]。中医认为，虽肿痛已除，若有筋纵而运动不甚自如，或急而转摇不甚便利，或骨节错落不合缝，为气血之流未畅，益推拿以通络行气[13]，故而对照组患者治疗效果较佳。观察组临床治疗总有效率更高，主要与其施以筋针治疗有关。筋针是在针刀基础上发展而来，兼具针刀的特点及针刺的作用，为浅刺类针法，即以针具浅刺皮下，作用于肌表之处，意在激发卫气，驱邪外出；中医古籍中，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，便为对该类针法之阐述[14-15]。本文中，施以筋针治疗，浅刺皮下，取患处压痛点、结节、条索为施针点，达到疏导卫气，快速止痛之效，并带针施以手法松解，手法松解是利用肩关节运动中产生的经气，结合持续针刺所激发的卫气，两股气相辅相成[16]。从现代医学角度来看，肩撞击综合征为筋的结构、形态、分布发生改变，骨关节对合关系异常，致局部疼痛及关节活动受限，治疗思路应先揉按使筋放松，再以正骨之法，使骨缝恢复正常对合状态[17-18]。本文中，筋针作用于皮下浅筋膜区，可对体表经筋形成刺激，故而虽针刺感觉轻微，但却有迅速止痛之效，同时，筋针可松解粘连组织，促进炎症吸收；而手法松解未能有效松解的粘连组织可通过筋针的切割作用得以松解，且同时辅以手法运动可帮助找到最佳的针刺角度和位置，两者配合可相互弥补和促进。因此，其治疗肩撞击综合征在中、西医方面均有理论依据，故而观察组治疗效果更佳。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率及UEFI评分均高于对照组，提示筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征疗效更佳，可更有效促进上肢功能恢复。分析其主要原因为筋针针头呈刀口样，相对传统针灸针更具切割功能，故其可松解粘连组织、切割局部病灶，同时激发卫气，兼具针刺与切割功能，同时治疗过程中配合患者自主运动，便于清除结节，恢复肌腱弹性，达到快速治疗疼痛的目的。根据本研究结果，观察组治疗后VAS评分较对照组降低更为显著，证实筋针联合手法松解可更有效缓解局部疼痛。肩撞击综合征患者在上肢运动过程中，肩关节复合体难以协调配合，加重撞击症状，刺激炎症和疼痛，进一步影响肩关节肌群运动功能，形成恶性循环[19-20]。因此，在肩撞击综合征治疗过程中，除了松解肩关节周围紧张的软组织之外，纠正肩关节复合体的运动障碍，恢复肩肱节律也十分关键。本研究显示，观察组治疗后肩关节前屈、外展、内收、后伸、内旋、外旋活动度较对照组改善更为显著，且肩肱节律改善率高于对照组，证实筋针联合手法松解可更有效改善肩关节活动功能。随访发现，观察组复发率低于对照组，证实筋针联合手法松解远期疗效更佳，这也可归功于筋针疏通经络、整体治疗、兼治标本之功效。两组治疗期间均未见弯针、滞针、晕针等不良反应，证实该疗法较安全。

综上所述，筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征疗效确切，可有效缓解疼痛，改善肩关节活动功能，减少复发率。