针刺联合中药棒冰刺激治疗卒中后吞咽障碍临床研究

刘 静，惠振亮，齐玉洁，阮绍萍，吴鹏亮，徐海青，陈 均

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

临床工作中发现，脑血管疾病的患病率在不断增加，发病年龄也愈加年轻化，我国是全世界范围内脑血管疾病病死率最高的国家[1]。脑卒中后，患者常出现肢体功能、言语功能、吞咽功能障碍等表现。研究显示，吞咽功能障碍的发生率约占30%～60%[2]，称为“卒中后吞咽障碍”(Post-stroke dysphagia，PSD)。PSD的发生多与延髓麻痹或假性延髓麻痹有关，是由于脑干及吞咽相关脑神经核受损所造成的，主要表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。长期呛咳带给患者的伤害，不仅影响患者的生活质量和身心健康，重者可导致患者发生营养不良、吸入性肺炎，甚至还可因为出现窒息而危及生命安全[3-4]。因此，结合该病的生理病理特点，寻找一种切实可行、内外同治的有效疗法尤为重要。针灸治疗卒中后吞咽障碍不仅安全，并且疗效显著，还可改善与协调卒中后吞咽障碍患者的吞咽动作[2]，并通过针刺不同穴位产生有效的治疗作用[5]，从而提高吞咽摄食能力[6]，运用针刺“启咽窍”之力，为临床提供新的治疗方式[7-8]。同时，联合本科室治疗特色，将中药制成棒冰，使得传统与创新相结合。基于此，本研究对陕西省中医医院脑病一科60例卒中后吞咽障碍患者的两种治疗方案进行对照分析，旨在积极寻求更加安全、有效的治疗方案，促进患者尽早康复，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 录入陕西省中医医院脑病一科2021年1月至2021年12月住院治疗的脑卒中后吞咽困难患者共60例，均符合纳入标准，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄45～73岁，平均(57.77±9.93)岁；病程20～80 d，平均(52.60±18.00)d；出血性卒中12例，缺血性卒中18例。对照组30例，男13例，女17例；年龄46～75岁，平均(58.40±9.25)岁；病程20～76 d，平均(54.87±15.25) d；出血性卒中13例，缺血性卒中17例。两组患者一般资料具有可比性，见表1。本研究获本院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

中医诊断标准[9]：可见半身不遂、偏身感觉异常、饮水呛咳、吞咽困难、口舌斜、言语不清或失语。西医诊断标准：经头颅MRI、CT检查确诊为脑卒中，符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》[10]脑卒中诊断标准，并可见：①流涎；②饮水呛咳；③摄食困难，咀嚼无力，吞咽延迟；④食物从口角漏出；⑤进食费力、量少，声音嘶哑；⑥食物滞留在口腔或咽部等。

病例纳入标准：符合中、西医诊断标准；发病20～80 d；能配合检查及治疗；洼田饮水试验>Ⅱ级；45岁<年龄<75岁；对本研究知情同意。排除标准：病情不稳定者；不能配合检查、治疗者；卒中后吞咽障碍合并有肿瘤患者；晕针者；有严重出血倾向者；依从性差者。

60例患者均参与完成治疗，无脱落病例。治疗期间，除治疗组2例各出现1次轻微的局部皮下血肿，后自行消散外，余未见不良反应。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者均接受卒中内科基础治疗配合吞咽功能康复治疗。内科治疗：改善微循环，控制血压、血糖、血脂，抗血小板聚集等常规治疗措施，必要时可鼻饲饮食。吞咽功能训练：口唇运动训练、颊肌运动、舌体运动训练、冷刺激、下颌运动及咀嚼训练、软腭训练、构音训练、口腔感知觉训练、促吞咽反射训练等，1次/d，40 min/次，持续1个月。

1.2.2 治疗组：在上述治疗的基础上给予针刺加中药棒冰刺激中医特色治疗：①针刺：舌三针(上廉泉、上廉泉左、右各旁开0.8寸)、风池、翳风、哑门、风府、人迎、天突、百劳、金津、玉液。操作方法：选用0.25 mm×40 mm的华佗牌一次性无菌针灸针，针刺部位用75%的医用乙醇常规消毒，舌三针向舌根方向刺入，进针0.8～1.2寸；风池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸；翳风穴直刺0.8～1.2寸；用哑门穴透风府穴；人迎穴避开动脉，直刺0.3～0.5寸；天突穴直刺0.3寸后针尖向下沿胸骨柄后向下刺0.8～1.2寸；百劳穴直刺0.5～0.8寸。以上穴位针刺得气后，采用平补平泻法，留针30 min。金津、玉液点刺放血：让患者自然将舌伸出口外，如舌不能伸出者，可由医者用纱布固定舌体于口外，用毫针点刺金津、玉液，使其少量出血即可，不必留针。以上操作每日1次，治疗1个月。 ②中药棒冰刺激：通关散[11]加解语丹加减[12]，将白僵蚕、羌活、胆南星、地龙各10 g，菖蒲、天麻各15 g，丹参、木香、远志各12 g，白附子3 g，全蝎6 g，甘草9 g加水煎至较高浓度状态，约50 ml；冰片粉0.3 g、麝香粉0.1 g溶于3 ml白酒中，再与中药液充分混合均匀。将医用大号棉签放入中药液中并保证棉签充分浸透，4根一组装入医用一次性检查手套(分别放入每个指套中)，冷冻保存。治疗时去掉冰棒上尖锐的冰碴，保证冰棒光滑，嘱患者张嘴，用中药棒冰依次刺激患者的软腭、腭弓、舌根以及咽后壁，每处1支，每次刺激时长3 s(不宜太久)，同时嘱患者做吞咽动作，治疗时注意刺激强度适中，密切观察患者的表情，必要时使患者休息后再刺激治疗。30 min/次，2次/d，持续1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 洼田饮水试验(WST)[13]：结果分为5级，等级越高，吞咽功能越差。患者端坐，5 s内喝下30 ml温开水，观察所需的时间和呛咳情况：Ⅰ级(优)：能顺利在5 s以内喝完；Ⅱ级(良)：需分两次或以上喝下，没有呛咳、卡顿表现；Ⅲ级(中)：虽可一次喝下，但伴有呛咳、卡顿表现；Ⅳ级(可)：需分两次或以上喝下，伴有呛咳、卡顿表现；Ⅴ级(差)：出现屡屡呛咳、卡顿，不能全部咽下。

1.3.2 标准吞咽功能评价量表(SSA)[14]：该量表分为3个部分，总分最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。统计治疗前后的积分，用以比较脑卒中患者治疗前后吞咽功能改善程度。

以上WST、SSA指标均于治疗前、治疗第14天、第30天分别记录、采集1次。

1.3.3 吸入性肺炎发生率、胃管留置时间长短：吞咽障碍患者常需要胃管辅助进食，并且吸入性肺炎是其常见并发症，危害程度极高。统计肺炎发生率及胃管留置时间，以比较卒中患者治疗前后吞咽功能的改善程度。

1.4 疗效标准 吞咽功能正常，可正常进食，WST Ⅰ级为临床治愈；吞咽功能显著改善，WSTⅡ级为显效；吞咽功能有所改善，能部分进食，WSTⅢ级为有效；治疗后吞咽功能无明显变化，WST评定Ⅲ级以上或无改变视为无效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者洼田饮水试验结果比较 见表2。经治疗后，治疗组洼田饮水试验中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的14、30 d人数构成百分比明显高于同级别对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者洼田饮水试验结果比较(例)

2.2 两组患者SSA评分比较 见表3。治疗前，两组患者的SSA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者的SSA评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组患者SSA评分比较(分)

2.3 两组患者临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率优于对照组,两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组患者吸入性肺炎发生率和胃管留置时间比较 见表5。治疗组患者吸入性肺炎发生率、胃管留置时间均小于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者吸入性肺炎发生率和胃管留置时间比较

3 讨 论

报道显示，卒中后吞咽障碍的发生，是由于受损的颅内病灶区引发皮质的脑干束、皮质下行纤维受损、延髓吞咽中枢麻痹，锥体外系等受损所致吞咽中枢被破坏[15-16]，引发舌肌、咽喉肌的功能麻痹、障碍所致。其中延髓、双侧大脑半球受到损伤后发生吞咽困难的患者较多[17]。患者会因饮食吞咽困难、频繁呛咳而引发吸入性肺炎，导致肺部感染时常发生，从而影响治疗进程及病情恢复速度。针对此状况，临床主要是采用鼻饲来解决患者的饮食问题，但鼻饲饮食并不是解决问题的最佳方法，并且长期的鼻饲还容易引起患者并发感染等一系列问题[18]。因此，尽早为患者进行有效的、可行性的康复治疗，不仅能改善患者对疾病治疗的信心，同时可以最大程度地恢复患者的吞咽功能，改善生活质量。

卒中后吞咽障碍归属于中医学中“喉痹”“暗痱”的范畴，治疗以行气活血、利咽通痹为治疗原则[19]。常用的治疗方式为中药结合针刺，但对于吞咽障碍的患者来说，口服中药是一件比较困难的事，基于这样的弊端和临床思路，我们的研究便将传统治疗方法与现代医学治疗方法相结合，即将传统针刺与现代医学的咽部冰刺激治疗相结合，同时冰刺激使用中药作为治疗材料，一举多得，方便且费用低廉。针刺治疗是中医学的重要组成部分，比服用药物更安全[20]，不仅能使病变部位血液循环、淋巴回流加速以促进局部新陈代谢，还可提高受损器官、神经、组织活力[21]，改善吞咽肌群功能，达到通利舌咽经络，清利咽喉的功效，以促进吞咽功能恢复。舌三针中的上廉泉属于经外奇穴，具有活络、利咽的功效，主治吞咽障碍、语言障碍、哑不能言、流涎、舌强，三针同时针刺，加强舌根部刺激，疏通经络，激发舌部经气，使咽部受损的功能得以恢复；风池是足少阳胆经和阳维脉的交会穴，为祛风要穴，《针灸聚英》中记载，风池可治：“气塞，流涎不止，不语。”《类经图翼》云：“风池治中风不语，……汤水不能入口”；风府为足太阳经、督脉和阳维脉三经交会穴，且足太阳经与足少阴经(循喉咙，挟舌本)相表里，可间接治疗“经脉循经所过之病”，具有平肝熄风之功，主治中风舌强语謇。《针灸甲乙经》载风府治“暴喑不能言”；哑门穴贴近吞咽反射中枢，《针灸甲乙经》载哑门可治“舌缓，喑不能言”；人迎为足阳明胃经穴位，治食不下；天突位于气管部，故可治疗咽喉气管诸疾。颈百劳位于颈项部，既能近治咽喉、舌部的病症，还可改善椎基底动脉的血液供应。金津、玉液属于经外奇穴，《千金方》载：“治舌卒肿，满日溢出如吹猪胞，气息不得通……刺舌下两边大脉，血出，勿使刺著舌下中央脉。”卒中后吞咽障碍发生的主要原因是经络瘀滞，可有舌体僵硬，舌下脉络紫黯迂曲，故点刺放血，以达通利舌脉之功。

中药棒冰咽部刺激作为该临床研究治疗方式的一部分，是以中药棒冰为媒介，以低温刺激为治疗方式，以中医理论体系为指导思想，通过刺激吞咽障碍患者的舌根、咽后壁、腭舌弓、腭咽弓黏膜等处的肌肉，来达到对吞咽动作相关肌群的锻炼，以及对吞咽反射过程中反射弧开始部分-感受器的激活，使吞咽动作的运动传入感觉更灵敏，感觉信号传入增强，吞咽动作的阈值降低，从而促进吞咽，使患者的吞咽功能尽早恢复。但仅靠咽部冰刺激治疗并不能达到理想的治疗效果，因此将冰刺激除与针刺治疗结合外，还与中医药相结合，制作成中药棒冰，使得在冰刺激的基础上发挥中药优势，通过口咽黏膜给药，并通过局部吸收，将利咽、化痰、开窍药物直接作用于病变部位的舌根、软腭、腭弓、咽后壁。局部用药优势较多，药物浓度高、作用强、起效迅速，而且不通过血液循环，避免了药物在肝脏的首过效应，降低不良反应的发生；另外，还可减少对胃肠道的刺激，最重要的是克服了PSD患者无法口服药物的弊端。

综上所述，对于脑卒中后吞咽障碍患者，采用针刺结合中药棒冰咽部刺激治疗，是将中医特色结合康复治疗，以取长补短，优势互补。其疗效确切，能明显改善患者吞咽功能，减少致残率及并发症，较安全。