参附强心汤治疗老年慢性心力衰竭临床研究

张学人,倪宬璐,方 荣,施 荣

(上海中医药大学附属曙光医院急诊科，上海 201203)

慢性心力衰竭患者多表现为呼吸困难、体液潴留等症状，心输出量与其症状密切相关，是心血管疾病患者死亡的重要原因[1-2]。目前西药治疗慢性心力衰竭仍为主流形式，但西药治疗疗效有限，心力衰竭患者病死率居高不下，预后不佳[3]。近期研究显示[4]，细胞黏附分子过度表达与心力衰竭进展关系密切。抑制细胞黏附分子过度表达可能为预防、治疗慢性心力衰竭提供新的途径。

中医将慢性心力衰竭归属于“心悸、喘证、心痹”等范畴，病机多为劳欲过度、内伤七情、饮食失节等，致心阳虚衰、气血逆乱、心气不畅、心脉瘀阻，最终心失所养，发为本病。中医主张益气助阳、通络化瘀、活血利水为治疗原则[5]。目前国内多侧重报道西药治疗慢性心力衰竭的效果[6-7]，也有部分中医治疗老年慢性心力衰竭效果的报道[8-9]。sICAM-1属于免疫球蛋白家族一员，sVCAM-1是主要表达于血管内皮细胞中的糖蛋白，目前已被证实与心力衰竭的发生、发展关系密切，但关于参附强心汤辅助西药治疗老年慢性心力衰竭的效果及对sICAM-1、sVCAM-1的影响尚缺乏报道，鉴于此，本研究特探讨上述问题，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2020年8月治疗的104例慢性心力衰竭患者，随机分为研究组、对照组。对照组男30例，女22例；平均年龄(66.47±5.23)岁；平均病程(6.41±1.02)年；纽约心脏病学会心功能分级Ⅱ级35例，Ⅲ级17例；心力衰竭病因：高血压性心脏病32例，缺血性心脏病13例，扩张性心肌病7例。研究组男28例，女24例；平均年龄(66.01±5.05)岁；平均病程(5.97±1.27)年；纽约心脏病学会心功能分级Ⅱ级32例，Ⅲ级20例；心力衰竭病因：高血压性心脏病32例，缺血性心脏病12例，扩张性心肌病8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。该研究已获得医院医学伦理委员会批准。

病例纳入标准：①符合慢性心力衰竭诊断标准[10]；②中医诊断为阳虚血瘀证者[11]；③年龄>60岁者；④生命体征及病情稳定者；⑤均自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①伴有吸毒史、药物滥用史、血栓栓塞史、心源性休克史者；②重要脏器功能障碍及血钾水平>5.4 mmol/L者；③伴有免疫缺陷性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、营养不良者；④伴有严重心律失常、肝肾疾病、脑血管、肿瘤等疾病者；⑤伴有精神性疾病者；⑥对治疗药物过敏者；⑦急性心力衰竭者；⑧伴有胃肠道疾病者；⑨妊娠或哺乳者。剔除标准：①依从性差者；②未完成疗程者。

1.2 治疗方法 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]给予两组患者强心剂、利尿剂、扩张血管、补钠等常规药物对症治疗。

1.2.1 对照组：在常规治疗基础上口服盐酸曲美他嗪片(国药准字H20083803)，每次20 mg，3次/d。

1.2.2 研究组：在对照组的基础上口服参附强心汤治疗，处方包含：黄芪、丹参、泽兰、益母草各25 g，红花、茯苓各20 g，葶苈子15 g，制附子、肉桂、桃仁、川芎、三七、枳实各10 g，红参、炙甘草各6 g，上述药物1剂/d，煎熬滤至200 ml，早晚各口服100 ml，持续用药6个月后观察效果。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症状评分：两组治疗前后(持续用药6个月后)分别参照《中药新药临床研究指导原则》[12]评价患者中医症状，中医症状评分包括主症：身寒肢冷、心悸气短、疲倦乏力；次症：尿少浮肿、面色苍白。主症每项6分，次症每项4分，总分0～24分，中医症状总分数越高提示病情越严重。

1.3.2 心室重构：所有患者治疗前后分别进行彩色多普勒超声仪(Acuson Sequoia 512型，德国SIEMENS公司)心动图检查，统计其左室射血分数(LVEF)、左室心肌质量指数(LVMI)、左室舒张末期内径(LVEDD)。

1.3.3 sICAM-1、sVCAM-1变化情况：治疗前后分别抽取静脉血，以3500 r/min离心处理10 min(离心半径12 cm)，收集血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清sICAM-1、sVCAM-1含量，试剂盒均购自美国贝克曼公司。

1.3.4 药物安全性：记录治疗期间低血压、嗜睡、恶心呕吐等药物不良反应。

1.3.5 近期预后：自治疗首日起随访12个月，统计两组患者心脏不良事件，包括心源性死亡、因心力衰竭加重入院及恶性心律失常情况。

1.4 疗效标准 显效：治疗后临床症状消失，中医症状评分降低≥70%；有效：症状改善，70%>评分降低≥30%；无效：症状未改善或恶化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医症状评分比较 对照组、研究组治疗前中医症状总分分别为(15.62±3.05)分、(16.41±3.13)分，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后中医症状总分分别为(10.23±2.01)分、(8.67±1.24)分，较治疗前评分均降低(P<0.05)，且研究组治疗后中医症状总分低于对照组(P<0.05)。

2.2 两组患者临床疗效比较 见表1。研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后心室重构情况比较 见表2。两组治疗后的LVEF均高于治疗前，LVMI、LVEDD均低于治疗前(P<0.05)；研究组LVMI、LVEDD均低于对照组，LVEF高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后心室重构情况比较

2.4 两组患者治疗前后血清生化指标比较 见表3。两组治疗后的sICAM-1、sVCAM-1均低于治疗前(P<0.05)，研究组治疗后的sICAM-1、sVCAM-1均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血清生化指标比较(μg/L)

2.5 两组治疗期间药物安全性比较 见表4。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组治疗期间药物安全性比较[例(%)]

2.6 两组近期预后比较 随访12个月，对照组有1例患者失访。对照组有2例心源性死亡，9例因心力衰竭加重入院，4例恶性心律失常情况，总心脏不良事件发生率为29.41%(15/51)；研究组有1例心源性死亡，6例因心力衰竭加重入院，3例恶性心律失常情况，总心脏不良事件发生率为19.23%(10/52)。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

心肌炎、心肌梗死等心肌疾病及糖尿病、高血压、结缔组织病等心脏负荷过重疾病均可诱发心肌结构及功能改变，造成心室充盈、射血障碍，导致慢性心力衰竭。心室重构是心力衰竭发生的基础，心肌细胞损伤会增加心脏容量负荷，使心肌室壁张力升高，刺激细胞因子、信号肽的释放，促进心室重构，影响心力衰竭病情进展[13-14]。目前临床治疗慢性心力衰竭的目标在于抑制交感神经系统活性，延缓心力衰竭病情恶化、缓解呼吸困难等临床症状，以便提高患者生活质量，改善预后。西药是目前治疗心力衰竭的主流形式，常用西医治疗方案虽可有效改善心力衰竭患者症状，但预后不良风险仍较高，目前临床尚无治疗心力衰竭的特效药物。单纯西医治疗心力衰竭难以获取满意预后，近年来中医学发展迅速，国内大量研究已证实[15-16]，中药对改善心脑血管疾病患者预后等方面具有重要价值，中医佐治心力衰竭成为临床研究热点。

本研究显示参附强心汤辅助西药治疗老年慢性心力衰竭可降低中医症状评分，增强临床疗效。研究组治疗后的LVEF高于对照组，LVEDD、LVMI、sICAM-1、sVCAM-1低于对照组，说明参附强心汤辅助西药治疗老年慢性心力衰竭改善心室重构、心肌损伤效果更明显。对照组、研究组分别有3例、4例患者发生药物不良反应，但症状轻微，无需特殊治疗，症状可自行消失。对照组、研究组总心脏不良事件发生率(19.23%)低于对照组(29.41%)，但差异无统计学意义，推测可能与观察时间过短有关，也可能与样本量有关，后期可延长观察时间、扩大样本量进一步验证。

阳虚血瘀型老年慢性心力衰竭患者心气不足、心脾阳虚、血瘀水停，气滞血瘀、血行受阻、瘀血阻络，血行不利为水，水停胸中现心悸、胸痛、气喘等症，病位虽在心，但涉及肾、脾、肺等其他脏腑，血瘀、阳虚、水停致气血难以鼓动、血运行阻滞，对心脏营养供应不当，益气助阳、祛瘀通络、活血利水应为其治疗方[17-18]。参附强心汤由黄芪、丹参、泽兰、红花、制附子、三七、炙甘草等多种药物组成，方中黄芪补气升阳、利水退肿，丹参、泽兰是活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、解毒消痈的良药，益母草可活血化瘀、利水消肿，红花活血通经、散瘀止痛，茯苓利水消肿、补益心脾、宁心安神，制附子回阳救逆、补火助阳，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，肉桂温补肾阳、引火归元、散寒止痛、温经活血，桃仁活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘，川芎行气活血、祛风止痛，三七散瘀止痛、活血消肿，枳实破气消积、化痰除痞，红参补肾助阳、安神益智、补充元气，炙甘草健脾益气、止咳平喘、清热解毒，诸药合用，共奏益气助阳、祛瘀通络、活血利水、清热解毒之功。现代药理研究证实桃仁水煎醇沉液可舒张血管、扩张血管壁、增加动脉血管血流量，还可发挥抗炎、镇痛效果[19]；黄芪包含黄芪皂苷、黄酮类、氨基酸等多种微量元素，可提高心肌收缩力，维持心肌细胞功能、扩张血管、降糖，对心功能改善效果明显[20]；红花色素具有增加冠状动脉血流量、缓解心肌缺氧损伤、降血压、改善心肌能量代谢等作用[21]；三七总皂苷具有扩张血管、抗心肌缺血、抑制炎症反应、增强细胞免疫功能、镇痛、补血等作用[22]；炙甘草可抑制心肌细胞L型Ca2+通道电流L，具有抗心律失常的效果[23]。参附强心汤用于老年慢性心力衰竭患者，通过黄芪、红花色素、三七等药物改善其心功能，降低心肌损伤因子含量；通过桃仁、炙甘草等药物发挥清热解毒等作用，为药物安全性提供了保障，与西药协同增强治疗效果。

综上所述，参附强心汤辅助西药治疗老年慢性心力衰竭可增强临床疗效，改善心室重构、心肌损伤，且安全性及近期预后良好。本研究仍存在不足：①本研究属于单中心研究；②未长期随访患者预后情况，尚不能评价参附强心汤辅助西药治疗老年慢性心力衰竭的远期效果；③研究样本量相对较少，现有结论仍需后期多中心、大样本量、前瞻性研究进一步佐证。