颈动脉峰值流速变异率对择期行腹腔镜下手术老年病人容量反应性的评估价值

吴超贤，张 莉

腹腔镜手术是临床常用于治疗急性阑尾炎、胆管结石及子宫内膜异位症等的微创手术，具有良好的临床疗效，但腹腔镜下需建立二氧化碳气腹，使病人的腹内压升高，导致中心静脉压、平均动脉压等传统压力性指标难以评估病人的容量反应性[1-3]。现有研究[4]表明，心脏指数、每搏指数等均能有效评估行腹腔镜下病人容量反应性，为临床治疗方案的制定和药物的选择提供参考，但此类指标为有创指标，且操作难度大，费用高，难以在临床广泛使用。为此，寻找合适的、简便易行的、可反映气腹下的容量反应性指标是临床亟需解决的问题。国外研究[5-6]表明，颈动脉峰值流速变异率可以在腹腔压力不增加的条件下准确反映病人的容量反应性变化，具有简单易行、重复性好的特点。目前，关于颈动脉峰值流速变异率评价腹腔镜下等腹腔压力增高的手术中的应用效果报道罕见。因此，本研究以63例择期行腹腔镜下手术老年病人作为研究对象，探讨颈动脉峰值流速变异率对腹腔压力增高手术病人容量反应性的判断效能，以期为弥补临床对此类手术容量反应性监测因子的不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年3月至2020年1月收治的63例择期行腹腔镜下手术老年病人，所有病人均无实施腹腔镜手术禁忌证，ASA分级[7]为Ⅰ～Ⅲ级；排除冠心病、心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、颈动脉斑块严重狭窄、脑卒中、周围动脉病、严重肥胖等病人。63例病人中男34例，女29例；年龄65～79岁，平均(69.17±2.06)岁；饮酒史27例、吸烟史18例；高血压27例、糖尿病16例、高血脂7例；ASA分级Ⅰ级4例、Ⅱ级49例、Ⅲ级10例。根据病人术中补液后的液体阳性反应[8]情况，将心脏指数增加量≥15%作为反应组(n=38)，心脏指数增加量<15%作为非反应组(n=25)。我院伦理委员会批准本研究中的所有实施内容。本研究参与人员均与病人及家属沟通，均签署知情同意书。

1.2 方法 受试者术前12 h禁饮禁食。病人入手术室后，护理人员建立外周静脉通道，并连接心电监护仪、麻醉深度监测仪，常规监测病人血压、心率、心电图、脑电双频指数(BIS)等指标。麻醉诱导用药依次为：0.05 mg/kg咪达唑仑、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格10 mL×5支)，0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格1 mL∶50 μg)，0.15～0.20 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(江苏东英药业有限公司，国药准字H20060927，规格5 mg×10瓶)，用药后进行气管插管，并行机械通气。所有病人均在超声定位下穿刺点后，对右侧颈内静脉实施穿刺置管术，并建立中心静脉通路，测量和记录2组病人的中心静脉压。所有病人均行桡动脉穿侧，连接FloTrac/Vigileo系统传感器，调零右心房水平后，对病人的每搏量变异度、心脏指数进行测量并记录。所有病人左侧颈部放置超声探头，选用PW模式采集颈动脉峰值流速变异率的3个呼吸周期图像，颈动脉峰值流速变异率=[(最大颈动脉峰值流速变异率值-最小颈动脉峰值流速变异率值)/(最大颈动脉峰值流速变异率值+最小颈动脉峰值流速变异率值)×100%]/3。术中用药方案为(静脉滴注)：0.05～0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼、2%～3%七氟醚、0.04 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、0.3 μg/kg舒芬太尼以及0.5 μg/h右美托咪定。所有病人均于气腹压稳定于15 mmHg时给予静脉滴注补液。

1.3 观察指标 (1)一般资料：从病人的病案记录、手术记录、我院自制数据收集表等收集2组病人的性别、年龄、体质量、身高、饮酒史、吸烟史、高血压、糖尿病、高血脂、胃肠道手术史、肝脾手术史、ASA分级、此次手术时间、此次手术失血量、此次手术补液量等情况。(2)血流动力学指标：分析2组麻醉诱导5 min(T1)、气腹压稳定5 min(T2)及补液5 min(T3)的心率、平均动脉压、每搏量变异度、中心静脉压、颈动脉峰值流速变异率、气道峰压及心脏指数变化情况。(3)相关性分析：分析气腹压稳定5 min的颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度、中心静脉压与心脏指数的相关性。(4)受试者工作特征曲线(ROC)绘制气腹压稳定5 min的颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度、中心静脉压的ROC曲线，判断各指标对心脏指数增加量≥15%的预测效能。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、Pearson相关性分析，并绘制ROC，计算曲线下面积，采用Delong检验分析预测效能差异。

2 结果

2.1 2组一般资料的比较 反应组和非反应组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 一般资料的比较

2.2 2组不同时间节点血流动力学指标变化情况比较 反应组T1、T2及T3的心率及心脏指数均低于非反应组，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；反应组T1、T2及T3的每搏量变异度、颈动脉峰值流速变异率均高于非反应组，差异有统计学意义(P<0.01)；反应组T1、T2的平均动脉压、中心静脉压均低于非反应组，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组不同时间节点血流动力学指标变化情况比较

2.3 颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度、中心静脉压与心脏指数的相关性 Spearman相关性分析显示，气腹压稳定5 min的颈动脉峰值流速变异率与每搏量变异度呈正相关关系(r=0.533，P<0.01)；气腹压稳定5 min的颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度与心脏指数呈负相关关系(r=-0.638、r=-0.517，P<0.05)；中心静脉压与颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度、心脏指数无相关性(r=0.228、0.159、0.215，P>0.05)。

2.4 颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度及中心静脉压的ROC曲线分析 气腹压稳定5 min颈动脉峰值流速变异率的灵敏度为86.96%，特异度为87.50%，曲线下面积为0.877(0.758～0.958)，经Delong检验发现，气腹压稳定5 min颈动脉峰值流速变异率预测效能高于每搏量变异度及中心静脉压，差异有统计学意义(Z=-2.420、Z=-2.378，P<0.05)(见表3、图1)。

表3 颈动脉峰值流速变异率、每搏量变异度及中心静脉压的ROC曲线分析

3 讨论

腹腔镜手术是临床常用的微创手术，但其需要建立二氧化碳气腹，使病人气腹压力增高，对其心肺功能、血流动力学稳定等存在不利影响。李宝永等[9]研究表明，腹腔镜下手术病人气腹压升高可导致病人全身血管阻力增加，使其每搏输出量减少，平均动脉压增高。WILKMAN等[10]研究表明，病人容量状态可决定气腹对病人前后负荷的最终影响。本研究中，所有病人建立气腹后平均动脉压、颈动脉峰值流速变异率均升高，而心脏指数下降。表明，病人建立气腹后容量不足，而此时后负荷不断增加，进而使病人容量不足加剧，导致气腹压稳定在13～15 mmHg时平均动脉压、颈动脉峰值流速变异率下降更为明显。

容量反应性的定义为机体对补液的反应情况，主要表现在心射血量的变化。研究[11]显示，有约50%的重症病人有容量反应。因此，对于需要进行液体复苏的病人，正确评价病人的容量反应性至关重要。如果病人没有容量反应性，那么液体复苏就会导致组织水肿，增加血管和组织之间的距离，加重病情。由此可见，容量反应性是液体复苏的基础。但反过来，有容量反应性却不一定需要扩容补液治疗。只有临床上出现需要补液扩容的切入点比如低血压、少尿、乳酸增高等，且病人具有容量反应性，才可以进行液体复苏。于海达等[12]研究表明，腹内压增高和病人体型的影响均可使病人心率和每搏输出量发生变化，而心脏指数在气腹状态下更能反应病人的容量反应性。因此，本研究采用心脏指数作为金标准。相关研究[13]表明，颈动脉峰值流速变异率能有效反映冠脉搭桥手术病人容量反应性。另有研究[14]表明，颈动脉峰值流速变异率在重度脓毒血症病人容量负荷试验中的ROC曲线下面积达到0.88，具有很高的诊断效能。但上述研究均未涉及到气腹压力变化对颈动脉峰值流速变异率的影响。RENNER等[15]动物实验研究表明，气腹猪模型的动脉呼吸变异度和心脏每搏输出量均受到气腹压力的影响，在气腹压增加至20～30 mmHg时，每搏量变异度对模型容量反应性评估价值较低。为此，寻找合适的、简便易行的、可反映气腹下的容量反应性指标是临床亟需解决的问题。

本研究中，根据病人心脏指数增加情况进行分组的目的在于根据病人补液后的容量反应性进行分组。导致病人容量反应性高低的因素较多，如基础心功能、机体应激状态、病情严重程度等。本研究发现，气腹压稳定5 min的颈动脉峰值流速变异率与心脏指数呈负相关关系，且其灵敏度为86.96%，特异度为87.50%，曲线下面积为0.877，均高于同一时间节点的每搏量变异度和中心静脉压,表明择期行腹腔镜下手术老年病人在气腹压稳定在13～15 mmHg时5 min内的颈动脉峰值流速变异率具有较高的预测效能，可能是病人实施腹腔镜手术时气腹压力导致每搏量变异度和中心静脉压变化，脉搏轮廓分析技术无法更为精准地反映病人容量反应性情况。颈动脉峰值流速变异率与每搏量变异度类似，都是基于每搏输出量变化而反映病人容量反应性，但颈动脉峰值流速变异率通过数字化流速间接反映心脏射血量的不同[16-18]，且该指标测量离颈总动脉距离较短，受到外界因素的影响较小，更能反映病人容量反应性。

综上所述，颈动脉峰值流速变异率可有效评估择期行腹腔镜下手术老年病人容量反应性。