以我院为首的医院集团前置审方系统的建立与效果分析

冯丽萍，冯石坚，何凤兰，张志辉，董丽雪

（阳江市人民医院，广东 阳江 529500）

0 引言

世界卫生组织关于临床患者死亡原因的调查结果显示，约有1/3的患者死于临床不合理用药，而非疾病本身[1]。国家卫健委国卫办医发〔2018〕14号文件《关于医疗机构处方审核规范的通知》，提出所有的处方必须经审核通过后，才能进入下一步的收费和调配环节[2]。2018年，广东省卫生健康委，广东省中医药局《关于印发推进医联体药学服务联合协作工作方案的通知》（粤卫〔2018〕110号），牵头单位要定期到成员单位（或通过远程网络）参与和指导审方，有条件的医联体要建立医联体处方在线审核平台，开发处方前置审方系统，采取医联体内集中点评、交叉点评等方式，评估处方审核的数量、质量、效率和效果[3]。2018年我院组建了以我院为首的医院集团，实现医院的资源共享。并积极响应国家的要求，于2019年7月在院内HIS系统嵌入前置审方系统，同时通过互联网对医院集团其他医院的处方进行前置审核。现就以我院集团临床处方审核体系的建立及应用效果作如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别抽取2018年7～12月门诊处方作为对照组（前置审方开展前），2019年7～12月门诊处方作为观察组（前置审方开展后），比较前置审方系统运行前后门诊处方的合格率、不合理处方类型占比、不合理处方药师干预成功率等。

1.2 方法

1.2.1 嵌入前置审方系统

前置审方系统包括系统审核、待审核处方提示、药师人工审核、批量审核、实时查看处方信息、查询统计等功能模块，该审方软件与医院的HIS系统、医生工作站、检验检查系统实时对接，采集处方相关信息数据，包括患者的姓名、性别、身高、体重、年龄、临床诊断、药品名称、使用剂量、给药次数、给药途径、基础疾病、辅助检查等信息，作为人工审核的参考。

1.2.2 构建符合实际的药学决策知识库

前置审方系统自带的审方规则主要源于药品说明书，远不能满足复杂多变的临床医疗需求[4-7]。根据我院临床用药的特点，结合药品说明书（实时更新）、《中华人民共和国药典》（2015年版）、《临床用药须知》（2015年版）、新编药物学（第18版）、国内外疾病诊治指南、专家共识等通用规则以及经过医院药事会讨论通过的非通用规则，非通用规则主要包括超说明书用药、用药禁忌、药物相互作用等，组织药学人员构建审方知识库，并定期分析、总结规则，更新知识库。对知识库的内容进行分级管理，将知识库分为8个等级，目前采用其中5个等级。0级及2级处方不需要药师人工审核。0级为合理处方；2级处方主要为处方药物成分重复或用药间隔时间不适宜，2级处方系统不提示，后台记录；4级及5级处方为问题处方，需要药师进一步审核才能进入下一步的收费以及调配环节，4级处方主要是不适宜处方，5级处方主要是用药超剂量以及用药禁忌等临床须慎重用药的情况；8级处方系统自动拦截，根据知识库规则是被绝对禁止的，医生无法提交处方，修改后再提交，见表1。

表1 处方分级

1.2.3 前置审方流程

前置审方采用“系统审核+人工审核”模式。医生开具的处方，进入前置审方系统，审方系统根据用药规则知识库进行判定。判定存在禁忌证的处方系统自动拦截；判定为合理的处方自动进入下一步处方收费和调配环节；判定为不合理的处方，则发送到药师端，由审方药师进行人工审核，审方药师审核通过的处方进入下一步处方收费和调配环节，审核不通过的处方则写明原因反馈给开方医生，医生可修改处方或拒绝修改并写明原因再次进入审方流程，若系统初审、审方药师审核为不合理处方上报院药事管理与药物治疗学委员会讨论并记录。具体流程见图1。

图1 前置审方流程图

1.2.4 评价指标

①比较前置审方系统实施前后不合理处方率、不合理处方人工干预成功率；②比较前置审方实施前后门诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度；③通过患者一般情况、药品分类、给药途径、累计系统等方面，对β-内酰胺类抗菌药物、中药注射剂不良反应在审方系统应用前后的对比分析，作为审方药师工作质量的指标。

1.2.5 专职审方药师的培养

制定我院的处方审核规范和审方药师规范化培训实施方案，对审方药师进行定期的培训和考核，考核合格方能上岗，要求审方药师积极参加市级、省级和国家级的继续教育培训，每年安排1～2名审方药师到上级医院进行为期3个月或以上的进修，不断更新、补充、拓展知识，提高审方药师的业务能力。

1.2.6 统计分析

本论文研究采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前置审方系统运行前后门诊处方的合格率

前置审方系统开展前，对照组共450218张，经事后处方点评，合格处方413525张，处方合格率为91.85%；观察组共540158张门诊处方，经“前置审方系统+人工”进行审方后，合格处方535728张，处方合格率由91.85%提高到99.18%，差异具有统计学意义（P值＜0.05）。

2.2 前置审方系统开展前、后不合理处方干预效果的比较

将前置审方系统开展前后对照组和观察组各类型不合理处方进行分类比较，结果显示，前置审方开展后各类型处方的不合理率大大降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 干预前后各类型不合理处方情况占比

2.3 不合理处方干预成功率

前置审方开展前，2018年7～12月450218张处方经点评分析，不合理处方36693张，不合理处方干预成功率为25.3%；前置审方开展后，2019年7～12月540158张处方进入审方系统，自动通过了433099张处方，拦截了107059张处方，拦截的处方再经过人工审核，审核通过的直接进入收费调剂，审核不通过的处方返回给医生修改，总体干预成功率为85.6%，差异有统计学意义（P＜0.0001），详见表3。

表3 前置审方开展前后不合理处方干预成功率比较

2.4 抗菌药物的使用率以及使用强度

前置审方开展前，以2018年7～12月为例，门诊抗菌药物的使用率平均为16.21%，住院抗菌药物的使用率平均为55.50%，住院抗菌药物使用强度平均为44.99%；前置审方开展后，以2019年7～12月为例，门诊抗菌药物的使用率、住院抗菌药物的使用率、住院抗菌药物的使用强度平均分别降为9.32%、44.86%、39.64%，见图2-图4。

图2 门诊抗菌药物使用率

图3 住院抗菌药物使用率

图4 住院抗菌药物使用强度

2.5 药品不良反应发生率

前置审方开展后，通过患者一般情况、药品分类、给药途径、累计系统等方面，对β-内酰胺类抗菌药物、中药注射剂不良反应进行分析，结果这两类药品的不良反应较前置审方开展前显著降低，前置审方开展前、后这两类药品的不良反应发生率分别为18.26%、4.5%，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

与传统事后处方点评模式比较，前置审方更有利于保障患者安全、促进合理用药的意义[8]，包括：①前置审方系统具有事前干预、事中审方、事后评价的功能，全程对全院的处方进行实时监控。医师开具处方时，系统根据预先设定好的知识库规则，对处方进行事前干预，及早判定处方是否合理，药师需对不合理处方进一步审核；药师根据患者的临床诊断、用药信息、检验检查结果等多方面对不合理处方进行审核，可在线查询相关的医药信息，及时发现不合理用药的问题，保障患者的用药安全[9-10]；②前置审方系统可对数据进行存档并分类汇总，每月初药师根据系统对上月汇总分类的数据进行处方点评，分析不合理处方，同时将系统出现的问题以及更新的规则库反馈给工程师进行维护，逐步优化前置审方系统；③药师对处方进行前置审核的结果，系统可以进行自动保存。用户可根据需要设定统计的条件和范围，生成所需要的报表，对药师审核的结果进行分析研究。

本研究中专业的审方药师团队借助前置审方系统进行审核后，处方的合格率较前明显提高，干预后各类型不合理处方占比、不合理处方干预率、抗菌药物的使用率、抗菌药物使用强度、药品的不良反应发生率较前显著降低。上述结果表明，我院开展处方前置审核后既提高了处方的质量，也促进了合理用药。