前外侧L形解剖锁定钢板治疗胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的疗效

王传鑫，李景银，余文举，马 亮

胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折因受伤机制较为特殊，后踝骨折多呈隐匿性,是一种较为特殊的复合骨折，常规X线检查多不易发现，故临床漏诊率相对较高。因其骨折类型的特殊性，临床上尚无统一的治疗方案，固定方式也不尽相同，临床疗效也有所差异。2013年7月～2019年8月，我们采用前外侧L形解剖锁定钢板治疗29例胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组29例，男13例，女16例，年龄20～65(43.45±10.97)岁。左侧17例，右侧12例。均确诊为胫骨中下段螺旋形骨折合并同侧后踝骨折，后踝骨折块累及后踝关节面≥25%，后踝移位≤2 mm。合并伤：腓骨近端骨折20例，腓骨远端骨折9例。入院后查体：患者下肢中下段肿胀，活动受限，皮色淤青，压痛(+)，纵轴叩击痛(+)，足背动脉均可触及，均未发生筋膜间室综合征，3例发生肌间静脉血栓。伤后至手术时间3～10(5.52±1.98)d。

1.2 手术治疗腰硬联合麻醉。患者仰卧位，下肢绑止血带。采用胫骨前外侧微创入路，在小腿前面中下段平行于胫骨前缘并在其外侧1 cm处做长约5 cm的纵向切口。掀开胫骨外侧皮瓣，骨膜下剥离暴露骨折断端并清理血肿及软组织，复位骨折断端，以1～2枚拉力螺钉固定断端蝶形骨块。自踝关节面前方中央处做长约4 cm的纵向切口，暴露胫骨远端，用骨膜剥离器行深筋膜下骨膜外软组织分离形成软组织隧道,插入L形解剖锁定钢板，C臂机透视下以大号复位钳钳夹后踝骨折块与胫骨，打入克氏针临时固定后踝骨折块，并自胫骨远端前方及胫骨骨折端附近分别打入数枚锁定螺钉同时固定胫骨中下段及后踝骨折。C臂机透视确认骨折复位良好，关节活动满意后，逐层缝合切口。

1.3 术后处理常规预防给予抗感染、抗凝、消肿等处理。术后第2天开始踝泵训练、股四头肌收缩、直腿抬高、屈伸踝关节、屈伸膝关节等锻炼；术后2周切口完全愈合后开始非负重扶拐下床，并根据恢复情况逐步负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 切口长度，术中出血量，手术时间，住院费用，骨痂形成时间，骨折愈合时间，并发症发生情况。② 采用AOFAS踝-后足评分、疼痛VAS评分、踝关节活动度评价临床疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18(14.51±1.45)个月。切口总长度7～11(8.62±1.12)cm,术中出血量60～100(80.31±12.52)ml,手术时间75～102(86.34±7.14)min，住院费用3.1～4.2(3.55±0.36)万元。术中未发生血管及神经损伤等严重医源性损伤；术后未发生感染、血栓、骨折延迟愈合或不愈合、内固定松动或断裂等并发症。2例切口有淡黄色液体渗出，给予人血白蛋白注射液治疗后切口愈合良好。29例均实现胫骨解剖复位，力线及长度均恢复良好。骨痂形成时间5～9(6.97±1.12)周，骨折愈合时间10.5～16.0(12.47±1.24)周。术后12个月AOFAS踝-后足评分70～95(86.10±7.12)分，明显高于术后1个月的42～76(62.14±8.80)分；术后12个月疼痛VAS评分0～4(1.59±1.05)分，明显低于术后1个月的3～6(3.97±0.78)分；以上两项指标术后12个月与术后1个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时踝关节活动度：背伸18°～28°(23.56°±2.96°)，跖屈36°～46°(41.10°±2.68°)。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，41岁，右胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外侧L形解剖锁定钢板固定治疗 A.术前X线片,显示右胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.术后X线片，显示骨折复位良好,内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定无移位 图2 患者，女，44岁，右胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外侧L形解剖锁定钢板固定治疗

3 讨论

3.1 胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的诊断临床研究[1]发现，CT或MRI检查显示的“交通线”可提示胫骨螺旋形骨折伴隐匿性后踝骨折，即胫骨螺旋形骨折线大多与后踝骨折线相连续。这种连续损伤机制极有可能是由于胫骨骨折的扭转力向下传导至踝部后,因扭转力过大而导致后踝骨折。当然也有一小部分患者螺旋形胫骨骨折线与后踝骨折线并不相连。研究[2]表明，踝关节骨折若未能及时发现和治疗后踝骨折，将会导致持续性疼痛、关节不稳定、创伤性关节炎等一系列并发症发生。因此，笔者建议对收治入院的胫骨中下段螺旋形骨折患者均行CT+三维重建或MRI检查，以降低漏诊率。

3.2 胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的治疗胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折属于复合型损伤，临床上多采用优先固定胫骨，再参照三踝骨折固定方式固定后踝。后踝骨折占踝骨折的7%～44%，单纯后踝骨折比不累及后踝的踝关节骨折预后更差[3]，目前关于后踝骨折的固定方式一直存有争议。一般后踝骨折块若累及踝关节面25%～33%建议行解剖复位内固定[4]，若低于25%则无需固定，建议行非手术治疗。研究[5]显示，在踝关节功能方面，累及踝关节面低于25%的后踝骨折块是否固定比较差异无统计学意义。但只要距骨相对胫骨关节面发生脱位或半脱位，出现胫距关节不稳，必须行切开复位内固定治疗。因此，对于胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，建议胫骨与后踝骨折都进行解剖复位固定，以降低术后并发症的发生率。目前，胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折的固定方式包括胫骨内侧钢板联合空心螺钉、胫骨内侧钢板联合后侧L形解剖锁定钢板固定。治疗后踝骨折，空心螺钉治疗具有微创优势，可减少创伤性关节炎的发生[6]；L形解剖锁定钢板固定在生物力学上更具优势，可明显提高固定的稳定性，患者可早期行康复锻炼，促进骨折愈合。本研究采用前外侧L形解剖锁定钢板同时固定胫骨骨折及后踝骨折块，L形解剖锁定钢板联合螺钉固定为胫骨及后踝提供了稳定支撑固定，防止术后关节面移位，尤其对于骨质疏松患者更具优势。胫骨前侧纵向切口入路避免了胫骨内侧钢板联合后侧L形钢板固定多切口联合入路术中需由仰卧位变漂浮位而造成的手术时间延长，避免了过度牵拉软组织，不会因联合入路产生切口间皮桥，同时能减少皮肤组织坏死、感染等并发症的发生。采用前方入路固定后踝时，为防止打入螺钉造成后踝骨折块移位，可用大号复位钳夹持后踝骨折块与胫骨，并在打入螺钉前用数枚克氏针临时固定。本研究中均实现胫骨解剖复位，力线及长度均恢复良好。骨痂形成时间5～9(6.97±1.12)周，骨折愈合时间10.5～16.0(12.47±1.24)周。术后12个月的AOFAS踝-后足评分、疼痛VAS评分均明显优于术后1个月(P<0.05)。末次随访时踝关节活动度：背伸18°～28°(23.56°±2.96°)，跖屈36°～46°(41.10°±2.68°)。

图3 患者，男，47岁，右胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外侧L形解剖锁定钢板固定治疗 A.术前X线片,显示右胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.术后X线片，显示骨折复位良好,内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定无移位 图4 患者，女，43岁，左胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外侧L形解剖锁定钢板固定治疗 A.术前X线片,显示左胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.术后X线片，显示骨折复位良好,内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定无移位

综上所述，采用前外侧L形解剖锁定钢板治疗胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，具有手术时间短、费用相对低、软组织剥离较少、内固定牢固、可早期功能锻炼、患者术后功能恢复较好等优势。