全面质量管理在提高病案编码准确率时的应用

奚华霞

摘要：病案统计属于医院日常化管理工作的重要环节，同时也是医院需重点关注的信息载体，通过对就诊患者疾病情况、治疗详情以及治疗结果等要素的详细记录，实现对医院病案信息的有效管理。本文深入研究医院病案统计过程中存在的问题，通过对医师、编码人员以及编码系统等全面质量管理的实施，提出提高病案编码准确率的相关对策。

关键词：全面质量管理 病案编码

【中图分类号】  G644.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）13--01

一、病案室编码管理现状

病案主要是通过规范化、标准化的记录方式，针对病患的疾病表现以及治疗情况等进行档案管理，管理主体主要是医疗机构或者医院设立的部门，并按照规定要求等进行保存。而疾病编码则主要是通过编码的形式进行患者疾病诊断或者健康问题的分类管理，其中涉及到依据病症的特点、设定相关标准等进行分类别的分析与保存，通过信息化、数字化的管理模式，实现现代医疗的管理质量与水平。病案室的疾病编码管理属于病案管理的关键内容，不仅仅涉及到对信息检索的影响，也会对医院进行疾病等级评估、质量评估等方面工作的开展造成影响。病案编码出现纰漏或者错误情况，则必然会导致病历资料的统计准确性受到影响，也会进而对医院医疗、医院资料检索以及医院科研工作等产生影响，因此对于病案室实施高质量的编码管理具有较强的必要性。

二、导致病案编码不准确的问题及原因

（一）医院医师原因

从医院医师角度出发，医师书写因素导致编码准确率受到一定影响。由于医生工作强度较大，并受到工作性质的影响，临床医师在进行诊断资料书写的过程中可能会存在字迹不清的情况，譬如部分医师为方便快捷，采用简化字形或者简化病症名称的方式进行书写，又基于不同医师的习惯具有差异性，在缩写或者代替书写中，存在部分不按照格式填写的问题，导致编码人员辨认难度较大，对部分疾病名称的判断失误，随之编码也发生偏差。

其次是诊断因素，由于部分医师书写不规范，导致疾病诊断的过程中缺乏信息依据，导致易将病理结果当成主要诊断结果，从而影响编码准确性。另外，还有部分医师在书写诊断时，没有正确的进行合并病症的主要病症、次要病症区分，从而导致在针对病患进行疾病分类、分级编码处理中存在失误，出现主次病症混乱的情况。

（二）编码人员原因

编码人员的专业能力水平、职业素养等也直接影响病症编码的准确性。由于病案编码工作本身就具有较强的机械性，整体灵活性并不强，导致工作内容大多单调乏味，从而导致部分编码人员容易丧失工作积极性与工作热情。甚至有部分工作人员并没有严谨的开展病案编码工作，而是凭靠熟练操作或者单纯记忆的方式开展工作，存在阅读不仔细、查询不具体或者例行采用首页编码的方式，导致编码失误的风险显著增强。在操作编码信息管理系统与程序的过程中，部分编码人员的操作流程并不符合相关要求，过分依赖系统内部的分类编码管理。

（三）编码字典库原因

医院现有编码的字典库不够完善，需要进一步进行疾病编码的优化与更新。国际疾病分类标准是计算机内编码字典库的主要采用类型，主要内容包括常见手术及疾病编码，只包括编码，但不能反映出ICD 编码规则与要求;同时，随着医疗技术的不断发展、革新，字典库词汇更新速度跟不上医学发展，影响编码工作的开展。

三、实施全面质量管理提高编码准确率的相关对策

（一）重视医师编码质量管理

重视医师环节的编码质量管理，意味着需要针对目前编码管理的现状以及人员水平，系统评估医院医生对编码规则、病种编码目录等相关专业知识领域的认知，通过分组的形式组织多元化、多样化的编码管理技能提升培训，并拟定可行性的方案，提高编码管理工作的科学性、规范性。需要医生全面了解病症编码填写的相关规则及具体内容，并组织积极应用于临床工作中。

（二）強化编码人员编码质量管理

基于病案室的编码管理本身就具有高度规范性、复杂性强、科学性高的显著特征，同时又涵盖临床多种学科，因而对编码人员提出了更高要求。首先，编码人员需要具备系统化的编码知识、外语能力，同时还需要掌握信息技术运用能力。需加强对编码人员相关能力的培训，并要求编码人员定期与临床医师、检验师、病理检查医师等联系交流，了解同类型疾病不同致病因，疾病可能导致的体征、症状、病理结果等，以利于在编码时有效辨别病症名相似疾病。同时，要求编码人员熟悉、掌握信息系统进行分类编码管理的细化原则，及时了解疾病诊断的最新进展及国内外医学概况，灵活运用主导词，并要求在编码前认真查阅码实验室辅助检查资料和手术记录等，若遇到查不到编码，则仔细阅读相关资料寻找线索。

（三）建立编码质控信息化系统

需要根据编码工作的实际情况进行病案管理部门的制度优化，同时积极引进编码质控信息化系统，从而有效实现编码质量的科学化、规范化管理。通过信息化的编码质量控制系统，定期考核编码人员的工作质量，了解相关制度落实情况，并将考核结果与编码人员绩效、工资、奖金等挂钩，以增强编码人员的工作积极性及责任心，进而提高编码准确性。同时，按照卫生部门颁发的相关规定落实相关核心制度。此外，建立医院编码信息质量管控管理，全面总结编码工作开展情况，定期总结问题，并要求相关工作人员全员讨论，进行通报批评及自我批评，以尽可能提高工作责任心，增强工作质量，最大程度提高编码准确性。

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