一例头孢曲松过敏引起的急性肺水肿

张春林

【中图分类号】 R541.6+3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）07--01

过敏反应是免疫球蛋白E（IgE）介导的I型变态 反应。主要病理改变是全身血管扩张、通透性增强，平滑肌痉挛，导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。最常见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷。在临床中一旦发生，需积极处置。头孢曲松钠是一种β-内酰胺类抗生素，属于第三代头孢菌素，对肠杆菌科细菌具有强大活性，对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌有较强抗菌作用，对溶血性链球菌和肺炎球菌亦有良好作用。由于上述药理特性被广泛用于临床之中。据笔者观察，该药物尤其被一些诊所及基层社区医生所喜爱。但该药物出现的严重过敏反应却鲜有报道。近来我科收治了一例头孢曲松钠严重过敏反应并急性肺水肿的患者。通过积极治疗后好转出院，现就病例与相关思考进行讨论，从而加深对此类药物以及重症过敏反应的认识。

1. 病历资料

患者，女性，47岁，当地诊所因治疗其泌尿道感染给予头孢曲松钠静滴抗感染，在输注头孢曲松钠过程中出现皮肤瘙痒，继而胸闷、胸痛，以胸骨后为主，持续性，伴口唇紫绀，有恶心、呕吐，同时咳嗽、咯血性痰（含少许血块）数口，稍有黑朦，短暂不能言语、四肢乏力不能活动，诊所医生给予肾上腺素1mg及地塞米松注射液20mg静注后患者胸闷减轻，肢体可以活動，但仍感胸闷，后转我院就诊，入我院急诊时查体：指脉氧饱和度84%，体温 35.2℃，心率80次/min，呼吸16次/min，血压88/50 mmHg。精神差，四肢湿冷，神志清楚，瞳孔等大等圆，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音，心电图提示v2v3v4导联ST段压低，胸部CT提示两肺散在斑片状磨玻璃影，呈蝶翼状，血常规提示白细胞27.1X10*9/L，急诊综合生化：肌酐71umol/L，血钾2.8mmol/L，血浆D二聚体3.85ug/ml，心梗三项均阴性，急诊给予面罩吸氧（5L/min），甲强龙40mg抗过敏、补钾、呋塞米利尿等处理后患者胸闷咳嗽减轻，但仍有痰中带血少许，收住入院，入院后测血气分析PaO2207mmhg，PCO240mmhg，乳酸2.0mmol/L，其中氧分压由于给予高浓度吸氧而增高，继续给予甲强龙40mg静滴q12h，呋塞米20mg静注qd，多索茶碱0.2静滴q12h，入院第二日NT-proBNP2900pg/ml，3天后复查胸部CT提示可以看到两肺绝大部分渗出影均有吸收，停用静脉激素，雾化吸入布地奈德等药物对症处理，患者痰中带血量逐渐减少消失，巩固治疗数日后办理出院。第二日复查心电图提示v2v3v4导联ST段恢复至等电位线，但I、avl导联T波倒置，出院前复查心电图I、avl导联T波变直立，胸导联ST-T也无异常改变，NT-proBNP106pg/ml。入院第三天检查心脏彩超提示静息状态下超声心动图未见明显异常，其中EF值达到0.72。

2.讨论

临床上通常将APE分为心源性肺水肿（cardio— genic pulmonary edema，cPE）和非心源性肺水肿（ noncardiogenic pulmonary edema，NcPE）两大类¨引，二者临床表现相似，但发病机制却并不相同，对其深刻认识十分重要。该患者无心脏基础疾病，补液量不到250ml，是属于严重过敏导致的急性非心源性肺水肿，抢救的关键是去除过敏原，抗过敏、抗休克、纠正低氧血症是关键。临床上常把急性肺水肿分为5期： I期：细胞水肿临床表现轻微，常有烦躁、失眠、 心慌、血压升高等。Ⅱ期：间质性肺水肿有胸闷、阵发性呼吸困难、呼吸浅快、时而端坐呼吸、面色苍白、脉速。肺部无湿啰音，此时血气分析示PaO2：与PCO2：可轻度降低。 Ⅲ期：肺泡性肺水肿由于液体进入肺泡使通气功能与换气功能发生障碍。病人表现为重度呼吸困难、紫绀、湿冷、大汗、咯大量粉红色泡沫样痰。肺部可闻及广泛的湿性啰音，湿啰音随体位改变，坐位与站位以中下肺部明显，仰卧位时背部明显。血气分析示PaO2：显著下降，PCO2：也大都降低。 Ⅳ期：休克由于肺水肿继续发展、液体的继续外渗，更加重了低氧血症与血容量的减少，同时使心脏收缩无力，引起呼吸循环的障碍，产生心源性休克。V期：终末期未能及时抢救休克，或其他治疗不当，最后导致呼吸循环衰竭而死亡。本文中该患者处于Ⅲ期向Ⅳ期的演变过程中，在积极的医疗手段干预下，未进一步进展为V期。下表是患者住院期间部分重要指标的变化情况。

抢救过敏性休克的治疗原则：①肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1 mg，iv）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而变态反应有灌注心律。一般推荐肌内注射0.3-0.5mg，肌注部位为大腿中部外侧。②明确一线用药和二线治疗，吸氧、输液和肾上腺素是一线治疗;而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。③力争现场抢救。因为过敏性休克是闪电般的过程，发病急且凶险，但治疗后缓解也很快，故一些做过大样本综述的药理专家均强调应立即现场抢救，不宜转诊转院。本文中的案例因为合并了急性肺水肿，变得更为复杂且严重，在急救处理之后的后期治疗也尤为重要。

参考文献：

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