呼出气一氧化氮对ACOS和COPD鉴别诊断价值的系统评价

张妍楠 张孟媛 洪秀琴 王佳 李璟 曾丹 王淑玲 朱慧果

摘要：目的通过meta分析定量评价呼出气一氧化氮对哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别诊断价值。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of science、中国知网、维普数据库、万方数据库，检索关于呼出气一氧化氮鉴别诊断哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征与慢性阻塞性肺疾病的相关文献，检索时限均从建库至2021年10月31日，对符合纳入标准的临床研究进行采用QUADAS-2标准评价文献质量后，采用Stata16.0软件进行meta分析。结果最终纳入9个研究，合计843名患者。meta分析结果显示，呼出气一氧化氮对ACOS和COPD鉴别诊断的合并灵敏度为0.73[95%CI（0.63，0.80）]，合并特异度为0.79[95%CI（0.72，0.85）]，合并阳性似然比为3.48[95%CI（2.50，4.78）]，合并阴性似然比为0.35[95%CI（0.23，0.55）]，合并诊断比值比为9.96[95%CI（5.56，17.82）]，SROC曲线下的面积为0.83[95%CI（0.79，，0.86）]。结论呼出气一氧化氮对鉴别哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征与慢性阻塞性肺疾病有较好的价值，可作为临床上鉴别哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者的重要措施之一。

关键词：呼出气一氧化碳;哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征;慢性阻塞性肺疾病;Meta分析

【中图分类号】 R256.12 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）07--03

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）与支气管哮喘（简称哮喘）在临床中较为常见，其共同点是都是以呼气性呼吸困难为主，部分患者的临床表现具有慢阻肺与哮喘共同的特点[1-3]。随着对该疾病的认识的加深，在2014年全球哮喘处理和预防策略中，GOLD与GINA科学委员会共同制定了有关ACOS的指南[4]。呼出气一氧化氮（FeNO）能够由气道细胞产生，是反应气道炎症的一项气体指标，其浓度与嗜酸性粒细胞炎症程度具有很强的相关性，能够实现无创来反映气道炎症情况，在临床实践中得到了充分广泛的应用，但在其哮喘慢阻肺重叠综合征患者中的研究目前尚缺乏有效证据[1]，故本次采用meta分析来定量评价呼出气一氧化氮对ACOS和COPD鉴别的诊断价值，为今后的临床应用提供可靠的循证医学证据[5]。

1文献与方法

1.1文献检索

在中国知网数据库（Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方数据库、维普中文科技期刊数据库（Chinese Sci-Tech eriodical Full-Text Database，VIP）、PubMed数据库、Web of Science数据库、The Cochrane Library数据库和Embase數据库中检索截止2021年10月公开发表的呼出气一氧化氮对ACOS和COPD鉴别诊断的中、英文文献，末次检索日期为2020年2月31日。中文检索词包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼出气一氧化氮和哮喘慢阻肺重叠综合征等，英文检索词包括fractional exhaled nitricoxide、asthma-COPD overlap syndrome、Chronic obstructive pulmonary disease等，同时辅以手工检索和文献追溯法收集更多相关文献。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

（1）试验组是ACOS患者且有明确的诊断标准;（2）对照组为COPD患者且具有明确的诊断标准;（3）文献中提供检测FENO的方法;（4）可直接或间接地获得FENO用于鉴别诊断ACOS与COPD患者的真阳性（TP）、假阳性（FP）、真阴性（TN）、假阴性（FN）等数据;（5）可直接或间接获得FENO用于鉴别诊断ACOS与COPD患者的阳性阈值;（6）原创性研究。

1.2.2排除标准

（1）非原创性研究;（2）小样本研究（<20例）;（3）研究对象仅包括ACOS或COPD患者;（4）研究结果中不含有同时也无法通过计算得到真阳性（TP）、假阳性（FP）、真阴性（TN）、假阴性（FN）等数据;（5）文献综述、会议摘要和meta分析。

1.3文献筛选与资料提取

由2名研究者按照上述标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，筛选文献

时首先阅读题目和摘要，对可能纳入研究的文献进一步阅读全文，在筛选文献过

程中如遇分歧则通过讨论协商解决或交由第三者协助判断。最终提取的资料包括：第一作者、发表年份、研究地区、研究对象的样本量、FENO检测方法、FENO用于鉴别诊断ACOS与COPD患者的真阳性（TP）、假阳性（FP）、真阴性（TN）、假阴性的值（FN）以及鉴别二者的阳性阈值。

1.4质量评价

由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane协作网推荐的诊断准确性研究质量评价工具（QUADAS-2），共涉及11个条目（具体条目详见结果部分偏倚风险图及偏倚风险总结图的标注），评价结果分为“高风险”、“低风险”、“不清楚”，交叉核对后，如意见不一-致仍通过讨论解决和第三方协助判断。所有条目评价完成后，用Revman5.4软件绘制偏倚风险图及偏倚风险总结图[7]。

1.5统计方法

采用STATA 16.0及Revman 5.4软件进行统计分析。首先判断是否存在阈值效应，计算Spearman相关系数，如P<0.05，提示存在阈值效应，若存在阀值效应，则不进行合并分析。对合并后数据采用合并受试者工作特征（SROC）曲线分析，计算曲线下面积（AUC）。异质性检验采用I2检验。发表偏倚分析采用Deeks法。

2结果

2.1文献筛选结果

根据上述检索策略，初检共得到相关文献251篇（其中中文171篇，英文80篇），追溯参考文献后未补充新的相关文献。通过网站和手工查找，共去除重复文献81篇，阅读题目和摘要初篩后，共去除与此次Meta分析不相关的文献95篇，接着对剩余的75篇文献进一步阅读全文，再次排除不符合纳入排除标准的文献66篇，最终纳入9篇文献（中文6篇，英文3篇）。具体流程图见图1。

2.2纳入文献基本信息

纳入研究的基本特征详见表1。纳入的9篇研究均为病例对照研究，发表的时间从2016年到2019年，纳入的信息包括第一作者、发表年份、研究地区、ACOS例数、COPD例数、FENO检测方法、真阳性（TP）、假阳性（FP）、真阴性（TN）、假阴性（FN）。共纳入843例患者，其中试验组457例，均为确诊的ACOS患者，对照组485例，均为确诊的COPD患者，纳入的研究均可直接获得或通过文中资料间接计算出FENO用于鉴别诊断ACOS与COPD患者的相关数据以及FENO用于鉴别二者的阳性阈值。

2.3纳入研究的质量评价结果

所有纳入的研究均采用QUADAS-2的条目评价质量，结果提示：“避免了病例对照研究”这一条中，大部分研究均采用的是病例对照研究，部分研究对此均未提及。对于剩余的9项条目，纳入研究的偏倚风险较小。偏倚风险见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1合并效应量

呼出气一氧化氮对哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别诊断试验的Meta分析结果显示。详情见图3-7。

2.4.2异质性检验

本研究采用敏感性对数与（1-特异性）对数的相关性来评价阈值效应引起的异质性，结果显示不存在阈值效应引起的异质性（r=-0.348，P=0.561，P>0.05），且SROC曲线示散点不呈肩臂状分布（图4）;CochransQ检验和I2检验提示灵敏度和特异度合并结果存在非阈值效应引起的异质性（P<0.05），采用随机效应模型进行合并。

2.4.3敏感性分析

逐个剔除所纳入的研究，重新进行meta分析，来观察I2及合并指标的波动情况。结果显示每项研究对效应量的变化较小，说明本次研究的结果较稳健。

2.4.4发表偏倚

本次研究采用漏斗图（Deeks检验）来评估文献发表偏倚，结果显示漏斗图基本对称（t=1.71，P=0.132），表明本研究不存在明显的发表偏倚，见图8。

3讨论

本次研究纳入9篇文献，合计843名患者。meta分析结果显示，由于存在异质性，故采用随机效应模型合并，呼出气一氧化氮对ACOS和COPD鉴别诊断的合并灵敏度为0.73[95%CI（0.63，0.80）]，漏诊率为27%;合并特异度为0.79[95%CI（0.72，0.85）]，漏诊率为21%;，合并阳性似然比为3.48[95%CI（2.50，4.78）]，FENO诊断ACOS阳性是单纯COPD的3.48倍;合并阴性似然比为0.35[95%CI（0.23，0.55）]，FENO诊断ACOS阴性是单纯COPD的0.35倍;合并诊断比值比为9.96[95%CI（5.56，17.82）]，SROC曲线下的面积为0.83[95%CI（0.79，，0.86）]，曲线面积接近1，诊断价值较好，使用FENO可有效鉴别诊断ACOS和COPD，在临床上具有重要的意义。

阈值效应分析结果提示，不存在阈值效应引起的异质性，行非阈值效应引起的异质性检验，结果提示各研究间存在一定的统计学异质性。

综上所述，FENO对于ACOS与COPD两种疾病的鉴别诊断价值，结果表明FENO对二者的鉴别有较好的价值，可作为临床上在COPD人群中筛查ACOS患者的重要措施之一。

参考文献：

1.热依拉·牙合甫，努尔阿米娜·铁力瓦尔，杨烨，宫蕊.ACOS综合征患者血清IL-13和FeNO水平检测及其临床意义.标记免疫分析与临床.2019;（10）：1680-3.

2.李波，郭智勇.呼出气一氧化氮在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征诊断及治疗效果评价中的应用.慢性病学杂志.2020;（09）：1419-22.

3.熊国富，陈科伶.呼出气一氧化氮检测诊断肺部疾病的研究进展.吉林医学.2020;（05）：1210-2.

4.沙娟娟，谢军安，王利.呼出气一氧化氮检测在哮喘慢阻肺重叠综合征治疗中的应用价值.贵州医药.2020;（01）：122-4.

5.王俊丹，叶菊风，伍梓健，郑莉.血清IgG和IgM抗体对新型冠状病毒肺炎诊断价值的Meta分析.实用医学杂志.2020;（18）：2459-64.

作者简介：张妍楠，硕士，湖南师范大学医学院预防医学专业。

通讯作者：洪秀琴。