无肌松药下靶控输注瑞芬太尼在困难气道光棒引导气管插管中的应用

文乔兴，柳锐，张爱军，肖虎

（成都医学院 第一附属医院名山分院，麻醉科，雅安 625000）

困难气道指具5年以上临床经验的麻醉医生在行面罩通气或气管插管时遭遇困难的情形，气道的处理可严重影响麻醉的安全及质量，据调查，50%以上的严重麻醉相关并发症均由气道管理不当所致［1-3］.虽然气管插管术已有超过200年的历史，临床上也出现了多种气管插管的装置，但困难气道仍是一个难题，若强行反复进行插管可对鼻腔、咽喉及气道黏膜造成损伤而引起水肿，严重时可引起喉痉挛、缺氧、心律失常等并发症，甚至导致患者死亡，因此对于困难气道插管常需采用肌松药以提高插管成功率，减少并发症的发生［4］.但临床上并非所有患者均适用于肌松药，如重症肌无力、张口度受限、颈部活动受限的患者就不宜使用肌松药，因此有必要对无肌松药下困难气道插管进行研究.光棒引导插管技术因其操作简便、不需暴露声门、对体位及口腔分泌物无要求而被广泛用于困难气道气管插管，研究发现在插管前给予镇静、镇痛药物可减轻插管时的疼痛，缓解应激，同时还可提高插管成功率［5］.瑞芬太尼常用于全麻及维持镇痛，该药物起效快、维持时间短，镇痛作用及副作用均呈剂量依赖性，因此对于其使用剂量有较高的要求，常规的单次静脉输注模式对于剂量控制效果一般，容易因剂量选择不当而影响插管效果［6］.靶控输注麻醉为一种新型麻醉方式，主要根据药代动力学原理根据血药浓度及效应部位进行剂量调控，该技术已被用于纤维支气管镜检查等多种临床诊疗过程中，但关于困难气道光棒引导气管插管中是否也能使用目前尚无定论，因此本研究旨在通过分析无肌松药下靶控输注瑞芬太尼在困难气道光棒引导气管插管中的应用，以期为此类患者的麻醉方式选择提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年10月在本院行气管插管术的困难气道患者82例进行研究.

纳入标准：①符合《困难气道管理指南》中困难气道的相关标准；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；③术前并发症控制良好，无气管插管禁忌症；④患者或其家属已获知情同意.

排除标准：①高血压、心率失常、哮喘及有神经系统疾病史者；②肝肾功能不全者；③孕妇及乳母；④药物过敏者；⑤有镇静、镇痛药物使用史的患者.

患者随机分为2组，各41例.其中对照组男24例，女17例；年龄29～63岁，平均（42.17±5.83）岁；ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级16例；体质量42～82 kg，平均（57.19±8.02）kg；困难气道原因：颈椎活动障碍16例，张口度受限14例，面部畸形7例，其他原因4例.观察组男27例，女14例；年龄25～67岁，平均（43.09±6.11）岁；ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级19例；体质量40～85 kg，平均（57.96±8.17）kg；困难气道原因：颈椎活动障碍19例，张口度受限12例，面部畸形8例，其他原因2例，两组无显著差异（P＞0.05）.本研究已获我院伦理委员会审核通过.

1.2 方法

术前禁食6 h，禁饮4 h，入室后取平卧位，打开静脉通道，给予乳酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488）8～10 mL/（kg·h），面罩吸氧5 L·min-1，进行麻醉诱导.对血压、心率、末梢脉搏血氧饱和度及心电图进行持续监测.对照组采用瑞芬太尼单次注射的给药，给予注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）2µg·kg-1，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB公司，国药准字J20130013）2µg·kg-1，待患者意识消失后，达插管条件时托下颌打开患者口腔进行光棒引导下气管插管.观察组则采用靶控输注的方式，采用北京思路高科技发展有限公司生产的TCI-Ⅰ型靶控输注泵，以Marsh模型丙泊酚初始血浆靶浓度为4µg·L-1，意识消失后以4 ng·mL-1的初始血浆靶浓度给予瑞芬太尼，达到效应浓度后托下颌打开患者口腔进行光棒引导下气管插管，术中视患者躁动及咳嗽情况酌情加减剂量，操作结束后立即停药.两组患者均采用6.5～7.5号气管导管，听诊法判断气管插管是否成功，先对胃部进行听诊，若有气过水的呼啦声则提示气管进入食管，插管失败；无呼啦声者再听诊肺部，听见有随呼吸清晰的声音则提示插管成功，不成功者改用其他方法处理呼吸道.

1.3 评价指标

比较两组患者插管成功率、应激反应指标、生命体征、麻醉苏醒时间及插管反应发生情况.①应激反应指标：在麻醉前及插管成功后抽取患者空腹外周静脉血2 mL，采用全自动生化分析仪（SD1型，成都斯玛特科技有限公司）对患者血糖、皮质醇、去甲肾上腺素进行检测；②生命体征：比较两组患者麻醉前及插管成功后收缩压、舒张压、血氧饱和度及心率；③麻醉苏醒时间：术中指定一名护士采用护士表对麻醉开始至患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、完成指令时间及拔除喉管时间进行计时，精确至min；④插管反应发生情况：收集两组患者呛咳、躁动、套囊充气反应等插管反应发生情况.

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例或者率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（均值±标准差）表示，组间比较行独立样本t检验，组间比较行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组插管成功率比较

对照组共出现39例（95.12%）插管成功，观察组40例（97.56%）插管成功，两组差异无统计学意义（χ2=0.346，P=0.556）.失败者采用其他方法处理呼吸道.

2.2 两组应激反应指标比较

麻醉前两组血糖、皮质醇及去甲肾上腺素水平差异无统计学意义（P＞0.05），插管后两组患者血糖、皮质醇及去甲肾上腺素水平均明显升高，但对照组高于观察组（P＜0.05），见表1.

表1 两组应激反应指标比较Tab.1 Comparison of stress response indicators between two groups

2.3 两组血流动力学指标及血氧饱和度比较

麻醉前与插管后两组血氧饱和度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），麻醉前两组患者舒张压、收缩压及心率差异无统计学意义（P＞0.05），插管后观察组舒张压、收缩压及心率均低于对照组（P＜0.05），见表2.

表2 两组血流动力学指标和血氧饱和度比较Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes and blood oxygen saturation between two groups

2.4 两组麻醉苏醒时间比较

观察组恢复自主呼吸时间、呼之睁眼时间、完成指令时间及拔除喉管时间均较对照组更短（P＜0.05），见表3.

表3 两组麻醉苏醒时间比较Tab.3 Comparison of recovery time from anesthesia between two groups

2.5 两组插管反应发生情况比较

对照组共出现8例（20.51%）插管反应，呛咳2例，躁动5例，套囊充气反应1例，观察组出现2例（5.00%）插管反应，呛咳1例，躁动1例，两组差异有统计学意义（χ2=4.298，P=0.038）.

3 讨论

良好的气道管理有助于保证危重症患者安全，但困难气道的存在给临床治疗带来了巨大的挑战［7］.据统计，有1%～5%需行气管插管的患者属于困难气道，在口腔颌面及整形外科患者中可高达15%［8］.肌松药为常用的全麻辅助药物，但该药有一定的不良反应［9］.无肌松药困难气道插管的成功与以下两方面因素有着密切的关系：一是通过麻醉前的评估，预计困难气道风险；二是辅助插管工具的使用［10］.目前临床上常用的工具主要有喉镜、纤维支气管镜及光棒等，不同工具的选择应根据医师工作条件及自身技能而定.

本文选择光棒作为插管引导工具主要基于以下几方面因素的考虑［11］：①在笔者工作的科室光棒容易获得；②本研究所纳入的患者中张口程度均较小，采用光棒插管可减少对牙齿的损伤；③光棒前端有光源，在插管过程中不需喉镜显露声门，启用光棒插管可可为盲探插管提供参考，提高插管成功率.本文中对照组共出现39例（95.12%）插管成功，观察组40例（97.56%）插管成功.本文失败病例中观察组患者声门位置较高，因光棒引导插管无法直视而判断口腔与咽喉部组织的真实情况而增加插管难度，此例患者改用纤维支气管镜在直视下插管后成功解决，对照组的2例患者则因意识消失后面罩加压供氧过程发现患者有通气障碍，选择耗时更短的纤维支气管镜辅助插管［12］.虽然光棒引导置管仍存在一定的不成功的案例，但因光棒价格较低且保管要求不高，而纤维支气管镜价格高且需要进行严格的消毒，因此临床上光棒使用较广［13］.

气管插管可致患者出现应激反应，而无肌松药下困难气道的插管更是艰巨的任务，如何降低此类患者插管过程的应激反应一直是临床的重点.气管插管所涉及的口、咽、喉、气管均分布有丰富的神经，在插管过程中可对上述部位造成机械刺激而引起交感-肾上腺系统兴奋，使患者神经、内分泌、代谢及免疫功能出现波动，导致血流动力学改变及引起血糖、皮质醇、肾上腺素等应激的异常［14］.尤其是需要进行气管插管的患者多伴有高血压、高血糖等基础疾病，插管过程引起血压及血糖的波动可增加心肌耗氧量，若得不到及时的代偿可诱发心脑血管意外［15］.因此维持无肌松药下困难气道插管患者血流动力学稳定，缓解应激反应具有重要的意义.

本文研究发现：瑞芬太尼靶控输注应激反应及血流动力学指标均明显低于单次输注组，提示靶控输注所引起的应激反应更轻、血流动力学指标波动更小，丙泊酚及瑞芬太尼均为临床常用药物，丙泊酚镇静作用较强，但其镇痛作用一般，大剂量使用可能引起循环抑制；瑞芬太尼则具有较好的镇痛效果，可控性高，恢复快且无迟发性阿片类蓄积作用［16］.靶控式给药根据药代动力学原理调整患者的用药剂量，既可避免药物峰浓度过高又可使血药浓度迅速达到稳态而减少对患者血流动力学参数的影响，而单次给药则经历了血药浓度由高至低的过程，当血药浓度过低时插管机械刺激较大，使患者的血流动力学及应激指标波动较大；而靶控输注既可保证药物浓度又可维持在相对稳定的状态，减少因麻醉药物剂量而对机体造成的刺激［17-18］.同时本文发现观察组患者苏醒时间更短，瑞芬太尼在提供良好的镇痛的同时可能伴有心率下降、呼吸抑制、过度镇静等不良反应而影响苏醒时间；而靶向输注通过血浆或效应室药物浓度为指标而控制给药量，在维持镇静、镇痛作用的同时还可有效避免因给药剂量不当而引起的过度镇静的问题，使苏醒时间得以明显下降，降低呛咳、躁动等插管反应的发生率［19-20］.

综上所述，无肌松药下靶控输注瑞芬太尼与单次输注均可提高困难气道光棒引导气管插管成功率，但靶控输注应激反应更小，对血压及心率的影响更小，还可降低插管反应的发生率.