冠心病监护病房护理质量指标体系的构建

朱婕　孙春艳

【摘要】目的 构建一套具有科学性、合理性、可靠性、临床适用性的冠心病监护病房护理质量指标体系。方法 以“结构-過程-结果”理论为框架，采用文献回顾、专家访谈、Delphi专家咨询法及百分权重法，确定CCU护理质量指标体系及各指标权重。结果 两轮咨询问卷的有效回收率均为100%，两轮咨询问卷权威系数Cr值均为0.758，协调系数W值分别为0.145、0.167，具有统计学意义（P<0.01）。冠心病监护病房指标体系共包括3项一级指标，13项二级指标，68项三级指标。结论 冠心病监护病房护理质量指标体系设置合理，构建过程科学，对冠心病监护病房护理工作具有指导与衡量作用。

【关键词】 冠心病监护病房;德尔菲法;质量指标;百分权重法

“南京大学现代医院管理与发展研究所课题项目”（NDYG2019014，NDYG2019018，NDYG2020046）

“南京鼓楼医院医学发展医疗救助基金会资助项目 ”（NDYG2019014，NDYG2019018，NDYG2020046）

冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）简称CCU，主要收治急危重症的冠心病患者尤其是急性心梗的患者。冠心病的发病人数逐年增加，据英国心脏基金会（British Heart Foundation，BHF）统计，截至2017年，全球冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的发病人数为10，636，538人，而中国的发病人数达1，580，843人。随着大数据时代的到来，卫生事业的发展，以及冠心病患者人数的增多，CCU的护理工作急需数据化、科学化并且专业化，因此亟需构建一套专科护理质量指标作为CCU护理工作的指导及衡量工具。本研究基于“结构-过程-结果”理论框架，运用Delphi法拟构建出一套科学、系统、临床适用的CCU护理质量指标体系，为评价CCU护理质量提供参考依据。

1研究方法

1.1成立课题小组

本研究课题成员由6人组成，包括科室主任1名、CCU护士长2名、CCU护士2名，护理研究生1名。科室主任负责统筹安排，2名护士长负责访谈及联系专家，2名护士及1名研究生负责文献查找、资料整理、发放回收问卷、指标筛选并统计。

1.2初拟CCU护理质量指标问卷

以“结构-过程-结果”模型为理论基础，参照国内外冠心病监护病房的相关文献，结合患者需求，初步制订指标条目。对8名高年资心内科专科护士进行访谈，并对访谈结果进行提炼、归纳和总结。结合理论框架、文献回顾及专家访谈，初步形成专家咨询问卷，包括卷首语、评价指标体系和专家基本情况3个部分。①卷首语。包括研究背景、研究目的及意义和填表方法说明。②评价指标体系。指标体系包括结构、过程和结果3个一级指标，每个一级指标包含详细的二级和三级指标。请专家对各指标的重要性进行评分，并使用Likert 5级评分法，从“1”分到“5”分，从“非常不重要”到“非常重要”，并留出空间和备注让专家填写自己的意见。 ③专家基本情况。包括专家的年龄、从事专科工作的年限、职称、学历、专家的判断依据以及熟悉程度。

1.3函询专家的选择

专家纳入标准：①中级及以上职称;②5年及以上三级医院临床护理或临床管理经验;③专科工作年限5年及以上;④自愿参与本研究，在本研究调查前对该领域有一定的了解，可以提供有价值的建议，并可以继续参与本研究直到专家函询结束。本研究共纳入专家30名，专家学历均为本科;其中主任护师职称和副主任护师职称分别为1名和5名，其余均为主管护师职称;专家年龄为（36.20±6.42）岁;专科工作年限为（12.63±6.81）年，具有5年及以上心内科专科工作经验者达到100%。

1.4指标筛选标准

本研究采取“界值法”进行指标筛选。本研究进行两轮德尔菲专家咨询，主要采用“界值法”筛选评价指标，专家给出各项指标的重要性评分后，根据重要性得分计算每项指标的“满分频率”、“算术均数”和“变异系数”。“满分频率”和“算术均数”的界值计算公式：“界值=均数-标准差”，得分高于界值的入选;“变异系数”界值计算方法：“界值=均数+标准差”，得分低于界值的入选。为了确保重要的指标不被剔除，只有“满分频率”、“算术均数”和“变异系数”均不合要求界值要求的指标才被剔除。对于专家新增加的指标，纳入下一轮函询。

1.5函询问卷的发放

本研究共进行两轮函询，采用邮件的方式发放和回收问卷，并请专家在2周内回复问卷。第1轮函询结束后，及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，结合界值法、专家意见和小组讨论筛选指标形成第二轮函询问卷，然后进行第2轮函询。

1.6统计学方法

采用软件Excel 2017和SPSS 22.0对数据进行处理分析。计数资料以人数、百分比进行描述;计量资料以均数±标准差描述。问卷回收率（计算方法：发放问卷数量/回收问卷数量*100%）表示专家的积极性。专家权威系数（Cr）表示专家的权威性。协调系数W表示专家意见的一致性，采用K个相关样本的Kendall W法进行统计检验。利用百分权重法确定最终入选指标的权重。

2 结果

2.1专家的积极性及权威性

第一轮咨询发放30份问卷，回收30份;第二轮咨询发放28份问卷，回收28份问卷，2轮咨询的问卷回收率均为100%，大于50%，表明专家的积极性良好。本研究2轮专家咨询的权威系数（Cr）值均为0.758，大于0.70，表明专家权威性较高，代表性良好 。

2.2专家意见集中程度

专家意见的集中程度以专家评分均值、标准差和满分率来表示。标准差越小，均数和满分率越大，则该指标越重要，专家意见越集中。第1轮函询，100项指标的重要评分均数为4.20～4.90，标准差为0.31～0.81，满分率为43%～90%;第2轮函询，84项指标的重要评分均数为4.50～5.00，标准差为0.00～0.65，满分率50%～100%，由此可见，专家意见逐渐集中。

2.3专家意见协调程度

专家意见的协调程度用变异系数CV和肯德尔和谐系数W表示。CV反应专家对某一指标意见的波动情况。第1轮函询CV值范围为0.06～0.19;第2轮函询CV值范围为0～0.14，表明专家意见趋于一致。第1轮肯德尔和谐系数值范围为0.138-0.199，第2轮肯德尔和谐系数值范围为0.162-0.217，W值逐渐增大，表明专家意见协同度逐渐增高。

2.4咨询结果

2轮专家咨询后，专家意见趋于一致，故结束咨询。①删除18项：患者准入制度的制定、护理记录的准确率、饮食营养指导及时率、药物知识指导及时率、康复指导及时率、定期随访及时率、医疗结局、患者再入院率、饮食营养指导知晓率、药物知识指导知晓率、定期随访率、生活质量、服药依从性、不良生活习惯改变、疾病的认知水平、穿刺伤口感染率、平均住院天数、护理支出成本;②修改7项;急救技能与各类急救仪器的掌握率、患者转入转出交接制度的制定、潜在并发症及时发现率、专科药物安全管理实践落实率、特殊检查及手术指导及时率、特殊检查及手术指导知晓率、出院宣教知晓率;③增加2项：护理员配备和病人转运意外及时发现率。

利用百分权重法计算最终入选指标的权重，最终确定CCU护理质量指标体系由3个一级指标，13个二级指标，68个三级指标构成，见表1。

3讨论

3.1 CCU指标体系构建的可靠性

在Delphi咨询法中，专家数以15～50名为宜，本研究第一轮咨询专家人数为30人，第二轮由于专家个人原因咨询专家人数为28人，两轮咨询人数均满足要求，为指标构建的可靠性提供前提基础。问卷回收率表示专家参与的积极性，一般问卷回收率要大于70% ，本研究中两轮咨询的问卷有效回收率均为100%，说明专家参与的积极性非常高，为指标构建的可靠性提供必要基础。专家权威系数可接受的值为Cr≥0.7，本研究2轮调查的专家均是来自护理管理、教育、临床等领域的30名专家，专家遴选面向三级甲等医院，且设立专家纳入标准：工作年限（专科工作年限5年及以上）、学历（本科及以上）、职称（中级及以上）等要求，两轮专家的权威系数均为0.758，说明专家权威性较高，为指标构建的可靠性提供权威的保障。

3.2 CCU指标体系构建的科学性

Donabedian于1988年提出可以通过“结构-过程-结果”三个维度测量护理质量，因为良好的护理环境能够改善护理实践过程，而良好的护理实践过程能够产生预期的良好的护理结局，所以可以通过结构-过程-结果三个维度制定护理监测指标，而本研究以“结构-过程-结果”理论为指标分类依据构建CCU护理质量指标体系，具有理论科学性。此外，本研究严格遵照德尔菲法步骤，包括组建团队、问卷形成、专家的遴选、专家咨询、咨询次数、咨询后的处理、指标筛选、权重的计算等均依次按照参考文献所述方法严格实施，具有实践科学性。

3.3 CCU指标体系的内容分析

3.3.1结构指标

结构指标包括护理“人力资源配置”、“设施配备”、“教育与培训”、“制度与规范”4个二级指标和25个三级指标。其中二级指标中“教育与培训”权重最大（0.0806），“教育与培训”是提高护理质量的有效措施，护士通过入职常规培训、规范化培训、能级培训、专科培训等一系列教育培训，不断提升自身的临床实践能力及专业知识水平，从而更好地实施护理实践过程，提升护理结果指标。二级指标“护理人力资源配置”的权重（0.0801）也较高，说明人力资源是护理工作的基础。此外，在专家函询中，有专家建议护理人力资源配置内应添加“护理员配备”，因为CCU患者均24小时床旁监护，患者不能自由活动，所以患者的生活护理离不开护士和护理员，目前国内的护患比例显然不能提供高水平的照护质量，所以需要护理员的协助，所以CCU的人力资源配置应该纳入护理员配备。三级指标“急救技能、各类急救仪器的掌握率”权重最大（0.0154）。CCU患者的病情复杂，所以要求护士熟练掌握扎实的专科知识、急救技能以及急救仪器的使用，严密监测患者心电监护的动态变化，患者一旦发生意外立即给予预见性的专科护理。

3.3.2过程指标

过程指标和结果指标的权重相同（0.3388），与王红梅等、崔金锐等的研究结果一致。护理质量应更关注过程和结果，注重监测护理实践的过程，结合护理结局反馈，从而完善改进护理过程，实现PDCA（Plan-Do-Check-Act，计划-执行--检查-处理）的闭环。

过程指标包括护理评估、病情监测、专科护理实践、健康教育4个二级指标和18个三级指标。二级指标中，“专科护理实践”权重最大（0.0812），专科护理实践能够体现专科护理价值，是CCU科室的特色护理实践，CCU患者主要是由于专科护理问题而收住院，所以专科护理实践是护理患者的重中之重。二级指标“病情监测”权重（0.0779）及“健康教育”权重（0.0746）也较高，CCU患者均需24心电监护，护士通过心电监护等措施观察患者的病情，有些患者有潜在的并发症或者危险但自身并没有认识到，所以会排斥拒绝监护，护士应该做好患者的健康宣教，从而提高患者的依从性。三级指标中“介入术后穿刺点护理常规落实率”权重（0.0154）最大，CCU病房主要收治冠心病，且以PCI手术为主的患者，介入术后穿刺点的护理问题较多见，且介入术后如果穿刺点护理不当，会出现相关并发症，所以介入术后穿刺点的护理非常重要。三级指标“便秘护理常规落实率”的权重（0.0153）也较高，CCU患者由于心律失常发生率高所以24小时心电监护，不能下床自由活动，易导致便秘，一旦患者便秘且用力排便时，易诱发心脑血管意外甚至猝死，所以将“便秘护理常规”纳入CCU的專科特色护理常规。

3.3.3结果指标

结果指标包括“患者满意度”、“并发症”、“安全风险管理指标”、“患者健康宣教知识知晓率”和“患者结局”5个二级指标和25个三级指标。二级指标中，“安全风险管理指标”（0.0817）和“并发症”（0.0812）的权重值最大，主要原因是护理行为的最终目的是改善患者护理结局，而这些指标能够在客观上代表护理的结局，体现护理质量。“并发症”以PCI术后出现的并发症为主，所以针对PCI手术患者，护士应该严格掌握护理常规，掌握相关知识，运用预见性及评判性护理思维。二级指标“患者满意度”权重（0.0752）也较高，因为它能从患者主观角度上反映护理工作质量。可以通过电话、邮件、APP等多种回访方式追踪患者的满意度，由于患者出院后没有心理负担，所以能够更加深入地阐述自己的需求，从而有利于护理人员提取护理需求信息，完善下一步护理质量工作。

4发展前景

本研究在“结构-过程-结果”三维质量模型基础上，通过文献回顾、专家访谈以及德尔菲法构建了CCU护理质量评价指标体系，包括3个一级指标、13个二级指标和68个三级指标。本研究的指标强调于常见护理问题，对于急危重症或罕见的冠心病或相关的综合征的护理指标没有深入探究，未来研究可向单病种、单种综合征的临床护理指标进行探索，构建指标发展体系，丰富指标内涵。此外，指标体系的构建是为了更加科学、量化护理工作，未来护理指标的临床应用需要具体化的措施。

参考文献

[1]Loughran J， Puthawala T， Sutton B S， et al. The Cardiovascular Intensive Care Unit-An Evolving Model for Health Care Delivery[J]. Journal of Intensive Care Medicine， 2017， 32（2）：116-123.

[2]Burston S，Chaboyer W，Gillespie B.Nurse-sensitive indicators suitable to reflect nursing care quality：a review and discussion of issues[J].J Clin Nurs，2014，23（13-14）：1785-1795.

[3]Gallagher RM.Rowell PA.Claiming the future of nursing through nursing-sensitive quality indicators[J].Nurs Adm Q，2003，27（4）：273.284.

[4]孙慧慧，陈淑琴，王田田等.显微外科护理质量评价指标体系的构建[J].护理学报，2019，26（16）：26-29.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2019.16.026..

[5]王春霞，纪代红，李亮等.髋关节置换术延续护理质量评价指标体系的构建[J].中国实用护理杂志，2018，34（2）：108-114.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2018.02.007.

[8]崔金锐， 陈英. Donabedian结构-过程-结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展[J]. 护理研究， 2015（7）：769-772.

[9]高娟， 李国宏. 肿瘤专科护理敏感质量指标的构建[J]. 解放军护理杂志， 2018， 35（21）：68-72.

[10]赵晶晶，王百灵，于立敏等.痴呆护理教育知识体系的构建[J].中华护理杂志，2019，54（5）：715-720.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2019.05.016..

[11]王春枝， 斯琴. 德尔菲法中的数据统计处理方法及其应用研究[J]. 内蒙古财经学院学报（综合版）， 2011， 09（4）：92-96.

[12]王斌，黄霞，王淑云等.永久性肠造口患者护理敏感性结局指标体系的构建[J].中国护理管理，2017，17（8）：1033-1039.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2017.08.007.

[13]朱琴，颜巧元.患者参与患者安全质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志，2018，53（5）：587-591.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2018.05.016.

[14]伍琳，孙艳杰.德尔菲法简介及在护理学中的应用现状[J].护理研究，2015，29（10）：3599-3601.

[15]Chang AM，Gardner GE，Duffield C，et a1.A Delphi study to validate an advanced practice nursing tool[J].J Adv Nurs， 2010，66（10）：2320-2330.

[16]崔金锐，陈英，徐蓉等.呼吸内科护理敏感性质量指标体系的构建[J].中华护理杂志，2016，51（11）：1285-1291.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2016.11.001.

[18]曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：250-270.

[19]Diamond IR， Grant RC， Feldman BM，et al. Defining consensus： a systematic review recommends methodologic criteria for reporting of Delphi studies. Journal of Clinical Epidemiology， 2014，67（4）：401-409

[20]郑智慧，姜小鹰，陈艳清.AIDS临床护理服务质量标准指标体系的初步构建.中华护理杂志，2013，48（1）：66-70.

[21]成守珍，王牡丹，陈利芬，等.ICU护理安全质量评价指标体系的构建.中华护理杂志， 2014，49（3）：270-274.

[22]Donabedian A. The quality of care， how can it be assessed？[J].JAMA，1988， 260（12）：1743-1748.

[23]郝云霞， 李庆印， 秦培培，等. 急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南优先主题与结局指标的确定[J]. 中国护理管理， 2019，19（7）：996-999.

[24]刘于，汪晖，张文艳等.基于柯氏模型的新护士规范化培训评价指标体系的构建[J].护理学杂志，2019，34（15）：52-55.DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.17.052..

[25]曹松梅，赵庆华，庄若等.基于能级进阶的护士分层培训模式构建与实践[J].中国护理管理，2016，16（4）：508-512.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2016.04.020.

[26]王洪梅. 心脏康复护理质量评价指标体系的构建[J]. 中华护理杂志， 2018，53（11）：1323-1327.

[28]易慧，葛权虎，丁留敏等.护患比与护理质量相关性分析[J].中国社会医学杂志，2018，35（4）：400-403.DOI：10.3969/j.issn.1673-5625.2018.04.022.

[29]付顯芬， 黄灵容. PDCA循环管理法在护理质量持续改进中的应用效果[J]. 中西医结合护理（中英文）， 2016， 2（2）：115-116.

[30]张彩虹，丁飚，高美芳等.经桡动脉行PCI术后患者发生上肢血管并发症的相关因素分析[J].护士进修杂志，2017，32（6）：522-524.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.013.

[31]胡蕾，丁金玲.情景式健康教育在老年冠心病患者便秘预防中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（16）：1925-1928.

[32]韩加琴.对介入治疗的冠心病患者实施预见性护理的应用价值[J].中国急救医学，2016，36（z1）：45-46.

第一作者：朱婕，女，1986年，本科，南京鼓楼医院，南京市鼓楼区中山路321号，210003，心脏科护师。 通讯作者：孙春艳，南京鼓楼医院