内镜热损伤术后息肉样结节瘢痕的病理性质及处理策略探讨*

杨津，秦斌，朱洪怡，伍洁，秦赟，姜炅，程妍，张莉，全晓静，龚均，邹百仓

（西安交通大学第二附属医院消化内科，陕西西安710004）

内镜下烧灼及热切除是治疗胃黏膜增生性病变（息肉和浅表胃肿瘤）的首选方法。一般直径小于0.5 cm 的息肉样病变可采用氩等离子体凝固术治疗（argon plasma coagulation，APC），小于2.0 cm 或有蒂的病变可采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）切除，大于2.0 cm 的无蒂病变一般采用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）[1-2]治疗。若病变位于胃窦，部分患者在内镜切除术后，可能会出现异常的术后瘢痕，并伴有相对巨大和突出的息肉样结节，且组织活检显示：再生黏膜没有复发的肿瘤细胞，考虑为息肉样结节瘢痕（polypoid nodule scar，PNS）[3]。这不仅为肿瘤复发的评估增加了困难，同时也为术后处理提出了挑战。本研究通过总结PNS的临床特征，以探讨其发病机制和临床治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月－2019年3月于本科行胃镜下APC、EMR 和ESD 治疗的胃黏膜增生性病变的患者，回顾性分析发生PNS的7例患者的临床资料。观察并记录患者一般情况、胃肿瘤病变位置、术前诊断、手术方式、标本大小、ESD标本的组织病理学评估、术后处理和随访结果。纳入标准：①为内镜切除术后或补救性ESD术后，组织学证实已根治性切除；②术后内镜检查，发现与治疗部位相对应的PNS；③PNS组织学检查显示增生或再生组织。

1.2 文献复习

分别以“PNS和EMR”“PNS和ESD”“PNS”“瘢痕部息肉”作为检索词，在中国知网、万方数据知识服务平台及中国生物医学数据库进行检索，未检索出相关文献。分别用“PNS”和“polypoid nodule scar”为检索词，在Science Direct Online （SDOL） 以及PubMed中检索到2篇相关文献，1篇文献为ESD术后发生PNS 的个案报道[3]，另一篇为多中心报道[4]，前一篇文献研究包含在后一篇多中心研究中。

2 结果

2.1 临床资料

本科室579例胃黏膜病变患者中，7例出现PNS，发生率为1.21%。其中，男5 例，女2 例，年龄43～72 岁，病变部位均位于胃窦。1 例增生性息肉行2 次APC治疗后，复查再次发现PNS，追加ESD治疗后复查，再次发现较大PNS。1例增生性息肉病变行EMR术后，原位发现息肉样病变，后行2次ESD术再次切除，瘢痕处仍有息肉样结节增生病变（图1）。1例增生性病变，术前病理提示息肉，行ESD术切除后5个月即发现原位结节样增生，术后48 个月复查，病变增大，但病理提示炎症。1 例腺瘤样增生病变，行EMR 切除后18 个月，复查内镜见前壁瘢痕处有2.0 cm×2.0 cm 黏膜隆起，遂行ESD 再次切除，术后4个月复查，再次出现增生性瘢痕，大小同术前，病理提示慢性黏膜炎症及增生。1例腺瘤性病变行ESD，术后12 个月复查，瘢痕处发现增生性病变，再次行ESD，术后病理提示腺瘤性息肉且切缘阴性，术后3个月复查，瘢痕处发现增生病变，病理提示炎性息肉，未追加治疗。1例胃窦增生病变，病理提示中度不典型增生，行ESD 后复查发现原位结节样增生病变，病理提示炎性增生，未做处理。1例早期胃窦黏膜凹陷性病变行ESD，术后病理提示原位癌且切缘阴性，术后3 个月发现PNS，术后6 个月复查时消失（图2）。

图1 增生性息肉EMR后PNS处理Fig.1 PNS treatment of hyperplastic polyp after EMR

图2 胃窦早期癌病变ESD术后PNS处理Fig.2 PNS treatment of early gastric antrum cancer after ESD

2.2 文献复习结果

多中心研究[4]报道，2 275 例患者接受了胃ESD。其中，28 例（男18 例，女10 例）发生PNS，总体发病率为1.23%，各中心PNS发生率为0.15%～11.40%。所有发生PNS 的患者原发性肿瘤病变均位于胃远端（胃窦）。如只考虑位于胃窦的912例病例，PNS的发生率为3.07%。平均随访43 个月（6～192 个月），无恶性肿瘤复发。其中，5 例（17.86%）PNS 在平均随访18个月后消失。

3 讨论

本组7 例PNS 为中老年患者（43～72 岁），PNS发生率占同期行APC、EMR和ESD治疗患者的1.21%（7/579），病变部位均位于胃窦，随访时间为6～48月。1例APC及2例EMR切除术后，原治疗瘢痕处复查时发现息肉样增生，较治疗前增大，在患者强烈要求下行ESD补救性切除，术后病理证实已完整切除，切缘阴性，但ESD 术后复查时，在原部位再次发现息肉样病变。因术后常规使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）会有促进增生性息肉的风险，1 例术后未用PPI，但术后4 个月原部位仍长出息肉样病变，活检提示增生性息肉，结合患者3次胃镜下治疗情况，不能用病变复发解释，考虑PNS 可能。1 例病变为胃窦大弯侧隆起病变，术前病理提示腺瘤，行ESD 术切除，术中切缘靠近瘤体边缘，术后病理评估一侧切缘可疑阳性，患者因故延迟1年后复查，发现ESD 手术瘢痕处再次出现亚蒂隆起性病变，术后病理提示增生性息肉，结合术后病理不排除原位复发，患者强烈要求再次切除，遂行第2 次ESD 切除，术后未用PPI，3 个月后复查再次发现原位增生病变，术后病理提示增生性息肉，考虑PNS 的可能。另有2 例行ESD 术后复查，分别可见白色瘢痕和胃窦前壁隆起病变，随访观察，未追加ESD，未进行特殊处理，其中1 例PNS 在术后6个月随访时消失。

唯一的一项多中心研究[4]报道，在来自日本和巴西的5 个中心接受ESD 治疗的2 275 例患者中，28 例患者（男18 例，女10 例）发生PNS，PNS 总发生率为1.23%，各中心PNS 发生率为0.15%～11.40%，PNS发生率有差异，是否与ESD操作、术后护理、病例总数和种族差异有关，尚不明确。

PNS发生原因不明确，ARANTES等[5]认为，其可能与使用PPI有关，强力抑酸治疗可导致高胃泌素血症，使胃黏膜腺窝上皮增生，肉芽组织形成。PPI可以增加环氧化酶的表达和前列腺素E的合成，前列腺素E 可刺激生长因子的表达，如：血管内皮生长因子、肝细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子等，从而加速黏膜修复，有助于黏膜再生结节的生长[6]。MARTIN 等[7]在一篇Meta 分析中指出，PPI 的使用与胃底息肉患病率增加有关，并且随着使用PPI时间的延长，患病率明显增加。日本也有过长期使用PPI后出现出血性息肉的病例报道[8]。早期日本有文献[9]报道，使用PPI治疗消化性溃疡后，会出现肉芽组织过度增生，表现为隆起型溃疡，推测与使用PPI 有关。但是，在使用PPI比日本更多的欧美国家，未见有隆起型溃疡的报道。本文作者曾对此做过综述[10]，认为：PPI治疗后的肉芽组织过度增生，与强烈抑酸治疗有关，这一观点证据尚不充分。本组3例患者ESD术后曾常规应用PPI，1 例患者在最后一次ESD 后，有意不用PPI，但术后4 个月仍出现增生性息肉样结节，考虑PNS 与使用PPI 无关，可能是瘢痕体质缘故。本组报道的7 例PNS 中，仅3 例有幽门螺杆菌感染，样本较少，无法说明问题。ARANTES等[4]报道的28 例病例中，一半患者幽门螺杆菌阳性，感染率为50.0%，这表明：幽门螺杆菌感染与PNS 可能无明显相关性，幽门螺杆菌根除治疗对PNS的影响，有待于进一步的研究。

本组病例及多中心报道[4]的患者，PNS 均发生在胃下部（胃窦），可能与胆汁反流和局部蠕动有关。此外，胃窦黏膜下层较厚，炎症反应和再生反应会较其他部位明显。目前，尚缺乏食管、大肠部位ESD后发生PNS的报道。

PNS的预后及处理措施尚不明确。ARANTES等[4]报道的28 例PNS 中，5 例患者平均在随访18 个月后PNS 消失，余病例平均随访43 个月，未发现PNS 恶变。本组病例中，1例PNS在随访6个月后消失，2例定期随访，4例多次行内镜下治疗，但PNS均长期存在，可能与患者体质有关。

综上所述，PNS 为良性病变，且追加治疗无效，建议不作特别处理，应定期复查。PNS的发病机制及预后，仍需进一步观察研究。