老年人肌少症性吞咽障碍患病率及危险因素的系统评价

李雯艳 路娜 阮海慧 刘瑾 袁蓉敬 王叶同 苏庆玲 王艳红

随着年龄的增长，肌肉会逐渐减少，甚至发展为肌少症[1]。肌少症病人因全身骨骼肌质量、力量和功能下降，削弱了与吞咽功能相关的肌肉质量与力量[2]，进而引起吞咽功能下降[3]，最终导致肌少症性吞咽障碍的发生。肌少症性吞咽障碍(sarcopenic dysphagia)由Maeda于2012年首次提出[4]。日本吞咽障碍康复协会第19届年会将其定义为因全身骨骼肌(全身肌肉)和吞咽相关肌肉的肌少症引起的吞咽障碍，若无肌少症则排除[5]。目前，肌少症性吞咽障碍的流行病学特征尚不清楚，且不同研究使用测量肌少症性吞咽障碍的工具不同，所报道的患病率和危险因素差异较大。本文通过全面搜集关于肌少症性吞咽障碍患病率及其相关危险因素的文章，揭示≥60岁的老年人肌少症性吞咽障碍的患病率，并分析其危险因素，以期为临床识别肌少症性吞咽障碍的危险因素，及时预防和改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：横断面研究或队列研究。(2)研究对象：年龄≥60岁的肌少症性吞咽障碍的老年人。肌少症性吞咽障碍诊断标准[6]：①存在吞咽障碍；②存在广泛性肌少症(骨骼肌质量和力量广泛丧失)；③影像学检查(CT、MRI、超声)结果与肌肉质量的损失一致；④排除肌少症以外的其他吞咽障碍病因；⑤肌少症是吞咽障碍的主要病因(可能存在吞咽障碍的其他原因，如脑卒中、脑损伤、神经肌肉疾病、头颈癌和结缔组织疾病)；符合①②③④为明确诊断，①②④或①②⑤为可能诊断。(3)研究内容：老年人群肌少症性吞咽障碍患病率。排除标准：(1)肌少症以外的吞咽障碍病因。(2)非中文、英文文献。(3)综述、会议论文及摘要。(4)重复发表和数据缺乏的文献。

1.2 检索策略 检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP数据库，搜集关于老年人肌少症性吞咽障碍的相关研究，检索时限均为建库至2020年6月。中文检索词包括：肌少症、肌肉减少症、少肌症、肌肉衰减综合症、肌肉萎缩、吞咽障碍、吞咽困难；英文检索词包括： Sarcopenia、Myopenia Syndrome、Muscle Loss Syndrome、Less Muscle Disease、muscle atrophy、muscle mass、Dysphagia、Swallowing Disorder、Deglutition、Swallowing、Deglutition Disorder、Chewing Disorder、Oropharyngeal Dysphagia、Esophageal Dysphagia、Gastroesophageal Reflux、Esophageal Achalasia、Esophageal Motility Disorder。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者独立进行文献检索、筛选、资料提取，并交叉核对。如遇分歧，则与第三方协商解决。文献筛选时，首先阅读文题，排除明显不相关的文献，对于相关文献，进一步阅读摘要和全文来确定是否纳入。资料提取的内容包括：第一作者、发表年限、国家、研究类型、调查时间、研究对象来源、平均年龄、性别、肌少症性吞咽障碍的评估方法、样本量、肌少症性吞咽障碍患病率、肌少症性吞咽障碍的危险因素。

1.4 纳入研究质量评价 采用澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institutions，JBI)的质量评价工具，对纳入的横断面研究和队列研究进行真实性评价。评价结果采用“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”表示。由2名研究者分别进行独立评价，如有分歧，则与第3名研究者讨论并达成一致。

1.5 统计学处理 采用Stata 12.0软件进行Meta分析。对纳入研究的性别、年龄和肌少症性吞咽障碍的评估方法进行亚组分析。通过Homogeneity test(Q检验)和Inconsistency test(I2检验)进行异质性检验，若P≥0.10或I2<50%，则认为各研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若P<0.10或I2>50%，则认为各研究存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。采用亚组分析寻找异质性来源。敏感性分析评价Meta分析的结果是否稳定、可靠。通过Begg’s检验检测发表偏倚。因危险因素研究数量较少，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得4264篇文献，剔除重复文献645篇，逐层筛选，最终纳入10篇文献，包括6篇横断面研究和4篇队列研究，样本量共4039例。

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价结果 纳入研究的基本情况见表1，偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本情况

表2 纳入研究偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析及亚组分析

2.3.1 患病率：将年龄≥60岁的老年人肌少症性吞咽障碍患病率的研究合并，异质性检验结果显示，存在异质性(I2=97.9%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果表明，≥60岁的老年人肌少症性吞咽障碍的患病率为4.0%(95%CI：3.0%～4.0%)。见图1。

图1 老年人肌少症性吞咽障碍患病率的Meta分析

2.3.2 亚组分析：纳入的10项研究，对性别、平均年龄和肌少症性吞咽障碍的评估方法进行亚组分析。结果显示，老年男性肌少症性吞咽障碍的患病率为5.0%(95%CI：4.0%～6.0%)，低于老年女性的患病率15.0%(95%CI：13.0%～17.0%)；>80岁的老年人肌少症性吞咽障碍的患病率为26.0%(95%CI：23.0%～29.0%)，高于年龄60～80岁的老年人[患病率3.0%(95%CI：2.0%～4.0%)]；采用BIA和FOIS评估肌少症性吞咽障碍所得患病率为23.0%(95%CI：19.0%～27.0%)，低于CC和FILS评估的患病率43.0%(95%CI：36.0%～51.0%)。

2.3.3 危险因素：由于相关研究较少，且纳入的危险因素差别较大，无法对数据进行合并分析，故采用描述性分析。研究显示，舌肌力量和唇力[9]、肌肉质量[13]、握力[15]、身体状况[13]、营养状况[15]、能量摄入[15]、BMI[15]、血清白蛋白[15]、CRP水平[15]可能是老年人发生肌少症性吞咽障碍的危险因素。

2.4 敏感性分析 采用依次剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示，Maeda 等[12]的研究对Meta分析的结果影响较大，可能是Meta分析的异质性来源。剔除该研究后，合并效应值为17.0%(95%CI：15.0%～19.0%)，与剔除前差异较大。

2.5 发表偏倚 对纳入的10项研究进行Begg’s检验，结果显示Z=1.25，P=0.210，提示无明显的发表偏倚。

3 讨论

本研究结果表明，老年人肌少症性吞咽障碍的患病率较高。其中，老年女性肌少症性吞咽障碍的患病率高于男性(15.0% 比5.0%)，提示肌少症性吞咽障碍可能与激素的影响有关。与男性相比，女性有更长的寿命，且女性更年期后性激素分泌急剧减少，以雌激素为主，随着雌激素水平降低，肌肉功能下降[16]，雌激素可能在肌少症的发病中起重要作用[17]，从而对肌少症性吞咽障碍产生影响。

本研究发现，年龄越大，肌少症性吞咽障碍的患病率越高。年龄作为肌少症的危险因素之一，与肌少症密切相关，即随着年龄的增长，肌肉内脂肪组织增加，用于能量代谢的肌肉质量进一步减少[18]，使得肌少症的患病率增加，进而累及吞咽功能相关的肌肉，导致吞咽障碍[19]，即肌少症性吞咽障碍的患病率呈增高趋势。

肌少症性吞咽障碍的评估工具不同，得到的患病率呈较大差异。本研究发现采用BIA和FOIS评估肌少症性吞咽障碍的患病率远低于CC和FILS所得患病率(23.0% 比43.0%)。原因可能是：其一，评估工具的准确度差异。采用CT、MRI、DXA、BIA等测定骨骼肌质量，其精确度较高，但受费用限制，很难普及。而用CC作为骨骼肌质量的替代指标，虽然方法简单、价格低廉，但其准确度受性别、腿部水肿等因素的影响[1, 6, 20]，且不同地区、年龄的人群其截断值也不同，可能对其评估有影响。其二，评估工具的适用人群差异。目前吞咽障碍的筛查工具较多，FILS和FOIS量表都是根据观察病人的饮食情况进行评估，信、效度均较好[21]。FILS量表共分10级，严重程度分级更细致，适用人群较广泛，而FOIS量表分7级，适用人群较前者受限，主要应用于头颈部手术病人[22]。此外，也可能与研究对象不同有关。采用BIA和FOIS评估肌少症性吞咽障碍的研究，其研究人群多为胃肠道疾病、呼吸道感染和髋关节骨折术后的老年病人，而采用CC和FILS评估的研究，其研究对象多为心血管疾病和癌症病人，前者的研究人群病情较轻，身体状况相对更佳。

随着老年肌少症病人肌肉质量和肌力的普遍下降，与吞咽相关的舌肌强度下降、舌力和唇力减弱，进而导致吞咽障碍的风险增加。此外，李博宁等[23]研究归纳指出，慢性疾病、营养不良、年龄、口腔状况欠佳等多种因素可增加老年人发生肌少性吞咽障碍的风险。本研究也得出，舌肌力量、唇力、肌肉质量、握力、身体状况、营养状况、能量摄入、BMI、血清白蛋白、CRP水平是老年人肌少症性吞咽障碍的可能危险因素。

本研究Meta分析的异质性较大，敏感性分析结果显示，Maeda 等[12]的研究对Meta分析的结果影响较大，可能与该研究的样本量及研究对象差异有关。该研究为大样本的队列研究，样本量较大，且基线人群仅是未出现吞咽障碍的老年住院病人，未表明非住院期间病人的肌少症性吞咽障碍发病率。

本研究存在一定的局限性：(1)未检索灰色文献，可能漏掉极少部分文献；(2)肌少症性吞咽障碍无统一的筛查工具，虽进行了亚组分析，但异质性仍较大，可能与疾病种类、地区及经济状况等因素有关；(3)部分亚组纳入文献的样本量较小，降低了研究结果的可靠性。总之，高龄、女性老年人群肌少症性吞咽障碍的患病率较高，不同性别、年龄、评估方法所得肌少症性吞咽障碍的患病率不同。