老年透析病人前瞻性记忆功能的康复护理干预研究

陆雯 李梦婷 张留平 王越 谢庆磊 王彬 王丽娟

血液透析(hemodialysis, HD)是终末期肾脏疾病(end stage renal disease, ESRD)的重要肾脏替代治疗方式。大量报道显示，维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)病人普遍存在认知功能障碍[1]，其患病率高达30%～87%[2]，可表现为记忆力受损，尤其是前瞻性记忆(prospective memory，PM) 受损[3]。PM指“记住在某个特定时间完成某件事或者在规定时间内完成某件事”，是一种对将来计划的记忆，分为基于事件的前瞻性记忆(event based prospective memory，EBPM) 和基于时间的前瞻性记忆(time based prospective memory，TBPM)[4-5]。MHD病人PM受损会降低其治疗依从性，从而导致相关并发症增加，不仅影响生活质量，而且会增加住院率、病死率[6]。多项研究表明, 通过康复治疗可以改善认知功能障碍的各种临床表现[7]。因此，本研究通过随机对照研究，探讨康复训练对老年MHD病人PM的改善作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择本院2018～2020年进行MHD的老年病人为研究对象。共纳入病人100例，其中男53例, 女47例，年龄65～78岁，平均(66.87±4.85)岁；肾小球肾炎38例，高血压肾病27例，糖尿病肾病26例，多囊肾及其他疾病9例。采用随机数表法将病人分为对照组和试验组，每组50例。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)透析时间≥3个月；(3)无视觉、听觉、运动障碍；(4)非文盲，MMSE得分≥27分；(5)知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)合并急性感染、恶性肿瘤、血液系统疾病病人；(2)既往有精神疾病史病人；(3)伴有严重心脑血管疾病后遗症病人；(4)合并AD、PD等神经系统疾病病人。

1.2 研究工具

1.2.1 MMSE：由Folstein等[8]于1975年编制，内容包括定向、记忆、计算和注意、回忆、命名、语言以及视觉空间功能，总分30分，测试用时5～10 min。

1.2.2 中文版剑桥前瞻性记忆测试量表(C-CAMPROMPT)：该量表由我国学者窦祖林进行汉化，经过检验，该量表的重测信度和分半信度分别为0.981和0.627，内部一致性信度Cronbach’α系数=0.742。该量表共分为EBPM和TBPM两个维度，总分为36分，分数越高，则记忆能力越好[9-10]。

1.2.3 生活质量量表(SF-36)：SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量，并可归纳为躯体症状(PCS)和精神症状(MCS)两个维度。得分越高表示生活质量越高[11]。

1.3 干预方法

1.3.1 组建研究团队：由1名主治医师、2名护士长和5名责任护士组成，责任护士均在血液净化专科工作5年以上，具备丰富的临床护理经验。

1.3.2 实施研究方案：对照组采用常规护理，由责任护士负责，包括健康宣教、药物指导、饮食指导、运动指导、睡眠指导等；同时指导病人养成良好的生活习惯，将常用物品放在相对固定的位置，使用后放回原位; 对于与透析相关的重要事情，如体质量、血压等可以采取用笔记录的方式，经常翻看。

试验组除上述常规护理外，对病人实施PM康复训练[12-15]，指导病人在透析过程中有规律、不间断地用脑，于每次透析中完成，用时30～40 min。(1)书写训练：给病人讲述一件事情后提问，让病人写下所提问题的答案和一些词语的含义；(2)注意力及手眼协调能力训练: 进行拼图游戏，将乱序摆放的图片拼成一副完整的图; (3)近期事件记忆训练: 鼓励病人回忆近期所发生的事情，并说出事情的经过。(4)视觉记忆训练: 与病人共同回忆上一周透析时做过的事和见过的人; 让病人回忆亲人及所认识的人的外貌特征和人名，形容所见过的某些物品; 让病人凭记忆叙述看过的电视节目内容。(5)照片辨认记忆训练: 提供人物、动物、风景区的照片10～20张，每张出示5～10 s后让病人识别，可重复训练。

1.3.3 资料收集：于病人入组当日和入组6个月后对病人进行C-CAMPROMPT量表、SF-36量表调查。于调查日同时收集病人血标本，检测钙、磷、血红蛋白、白蛋白等实验室指标。

1.4 质量控制 所有研究人员均经统一培训，确保常规健康教育及PM康复训练的一致性。数据收集由不参加干预实施的人员进行，确保数据收集的准确性及客观性。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组年龄、性别、透析龄、文化程度、原发病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n, %, n=50)

2.2 2组C-CAMPROMPT评分比较 干预前，2组病人的C-CAMPROMPT各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组C-CAMPROMPT各维度评分均升高，且试验组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后的C-CAMPROMPT评分比较分, n=50)

2.3 2组实验室指标比较 干预前，2组病人的血钙、血磷、血红蛋白、白蛋白水平差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组相关指标均有改善，且试验组病人的血钙、血磷水平低于对照组，血红蛋白和白蛋白水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后实验室指标比较

2.4 2组生活质量评分比较 干预前，2组病人PCS和MCS维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组病人PCS和MCS得分均显著高于干预前和对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后生活质量评分比较分, n=50)

3 讨论

本研究通过对老年MHD病人在常规护理的基础上实施PM训练，试验组病人的C-CAMPROMPT各维度评分均高于对照组，充分表明了通过实施个性化护理措施可有效提高老年透析病人的PM功能。结果还显示，试验组患者血钙、血磷水平低于对照组，血红蛋白及白蛋白水平高于对照组，这可能是由于PM训练，不仅提升了病人PM功能，而且在改善认知的基础上间接改善了病人的依从性，从而使病人相关实验室指标得到改善。

MHD 病人生活质量评分越低，死亡率和住院率就越高，尤其是对于老年病人来说，透析治疗的目的不再局限于生命维持和症状缓解，而是要使病人从生理、心理和社会活动等方面得到全面改善和恢复[15]。本研究对老年MHD病人在常规护理的基础上实施PM训练，试验组病人SF-36评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是由于PM的训练，病人的各项生化指标得到提高，如血红蛋白水平上升，病人的食欲增强；钙磷指标的纠正，降低了透析并发症的发生率，同时减轻了皮肤瘙痒的症状，改善了病人的睡眠质量，从而提高了病人的各项生活质量。

综上，PM康复训练能够改善老年病人的PM功能，提高认知功能和执行能力，改善老年透析病人的生活质量。