肺纤维化的检查与诊断

冯淬灵

肺纤维化是间质性肺疾病的终末期肺脏病理改变。间质性肺病（ILD）又称作弥漫性实质性肺病，包含有200多种类型，其中特发性肺纤维化（IPF）和结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）是最为常见的两种类型。其临床检查与诊断各不相同，下面予以分别论述。

弥漫性实质性肺疾病是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡一毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。主要的检查项目和诊断要点如下。

检查

1.体征

（1）呼吸频率增快。呼吸频率增快是ILD的最早表现，不少患者稍事活动后即出现明显的呼吸频率增快（>24次/分钟）。

（2）双下肺捻发音或湿哕音。多于吸气末增强或出现，在特发性肺间质纤维化病例中尤为明显。某些疾病（如结节病）无湿啰音或捻发音。

（3）杵状指（趾）。主要见于特发性肺间质纤维化和肺癌引起的ILD患者。其他原因引起的ILD，杵状指（趾）者并不常见。

2.胸部X线检查

绝大多数ILD患者，胸部X线可见弥漫性阴影，或（较少见的）结节样间质性阴影，通常肺容积正常。其他特点包括支气管壁增厚，支气管血管周围间隙突出，小的规则或不规则的阴影，以及小的外周性环状阴影。

3.肺CT检查

HRCT有利于发现早期病变，如肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成。最早在胸膜下出现，小气道互相连接可形成胸膜下线等。

4.肺功能检查

常表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。

5.支气管肺泡灌洗

对支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测，根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将ILD分类为淋巴细胞增多型和中性粒细胞增多型。

6.肺活检

通过支气管肺活检或外科肺活检获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。

7.其他

实验室检查为非特异性变化，如动脉血气示低氧血症，血沉加快，血乳酸脱氢酶增高和免疫球蛋白增高，有少部分患者的类风湿因子和抗核抗体阳性。

诊断要点

根據临床表现，胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的ILD。必要时可行肺组织活检。

特发性肺纤维化（IPF）

本病的发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后症状更加明显。

检查

1.体征

（1）大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（velcro啰音）。

（2）超过半数可见杵状指（趾）。

（3）终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。

2.胸部高分辨率CT（HRCT）检查

胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。特发性肺纤维化的HRCT特征性表现为普通型间质性肺炎（UIP），即UIP型：胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显。其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。

当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能的UIP型。当胸部HRCT示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时，为非UIP型。如有广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化，以及显著的胸腔积液时，多提示为其他疾病引起的继发性UIP。此外，IPF患者可见轻度的纵隔淋巴结肿大，短轴直径通常<1.5厘米。

3.肺功能检测

主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。早期静息肺功能可以正常或接近正常，但运动肺功能表现P（A-a）O增加和氧分压降低。

4.组织病理学检查

对于HRCT呈不典型UIP改变，诊断不清楚，以及没有手术禁忌证的患者，需考虑外科肺活检。IPF的特征性组织病理学改变是UIP，其主要病变为纤维化，病变的程度及分布不均一。低倍显微镜下观察，同时可见伴有蜂窝肺改变的瘢痕纤维化区域和病变较轻甚至正常的肺组织区域。病变通常以胸膜下和间隔旁肺实质为著。炎症较为轻微，可有少量淋巴细胞和浆细胞间质浸润，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞和细支气管上皮细胞增生。纤维化区域主要由致密的胶原纤维组成，可见散在分布的成纤维细胞灶。蜂窝肺区域由囊性纤维化的气腔组成，通常衬附着细支气管上皮细胞，腔内有黏液和炎症细胞填充。肺纤维化区域和蜂窝肺病变区域中的肺脏间质可见平滑肌增生。

UIP的病理鉴别诊断主要包括结缔组织病相关性ILD、慢性过敏性肺炎、药物性肺损伤和石棉肺等。

诊断要点

（1）排除其他已知原因的ILD，例如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物毒性等。

（2）HRCT表现为UIP型，此类患者不建议行外科肺活检。

（3）已进行外科肺活检的患者，根据HRCT和外科肺活检特定的组合进行诊断。

肺病（ CTD-ILD）间质性肺病（ILD）是结缔组织病（CTD）患者的常见肺邵并发症。CTD相关ILD可见于多种结缔组织病，如系统性硬化病（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、类风湿关节炎、干燥综合征和系统性红斑狼疮。其患病率由于检测方法的不同而差异较大（3%～70%）。不同的结缔组织病并发的间质性肺病，可在临床表现、影像学和病理特征上表现为不同类型，呈现各自不同的发展与转归，从而导致诊断和治疗困难，需要包括风湿科、呼吸科、放射科、病理科、重症医学科和康复护理等多个专业的医务人员共同参与诊疗活动。部分ILD患者可发展为进展性肺纤维化，使肺功能严重受损，最终引起呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。

CTD相关ILD的筛查策略分为两个方面

（1）结缔组织病患者尚未出现明显的间质性肺病相关临床症状时，风湿科医师对高危进行规律随诊和有效筛查，在呼吸科等相关科室的协助下确诊ILD;（2）呼吸科医师对ILD患者的肺外多系统受累表现进行排查，完善血清自身抗体谱检测，并在风湿科医师的协助下确诊是何种结缔组织病。

早期筛查CTD相关ILD的意义在于尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止乃至逆转ILD病变进程，最大限度地保护患者的肺功能。

ILD的筛查包括以下3方面

（1）ILD相关临床症状和体征，如干咳、胸闷、活动后气短、发绀、听诊闻及肺底爆裂音及杵状指等。

（2）肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散功能的主要指标，如用力肺活量（ FVC）、肺总量（TLC）及肺一氧化碳弥散量（DLCO）。

（3）胸部高分辨CT，较胸部X线片及普通CT更能清晰分辨肺内微细结构，有助于发现CTD患者中无症状隐匿起病的早期ILD病变。

CTD的筛查包括以下3方面

（1）CTD常见临床症状，如发热、消瘦、关节肿痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌无力和雷诺现象等。

（2）CTD常见临床体征，如关节肿胀或压痛，Cottron’s疹（征）、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等。

（3）自身抗体谱检测应作为ILD的常规检查，包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、肌炎特异性抗体（如抗合成酶抗体谱、抗MDA5抗体等）、抗CCP抗体、抗中心粒细胞质抗体（ANCA）等，有助于发现临床表现隐匿的CTD。

目前尚无确切的诊断标准用于结缔组织病相关间质性肺病的诊断。金标准是肺活检，但肺活检也可能会加重ILD的病情，所以，外科肺活检能否让大多数患者受益，目前并无一致意见，还有待进一步研究。