窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺联合丹栀逍遥散辨证治疗青光眼视神经萎缩的疗效分析

贾天琦，赵晓龙，郭雨佳

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

青光眼（glaucoma）是一组以视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的不可逆性高致盲眼病，其原因被认为是由病理性眼压增高、视神经供血不足和视网膜神经节细胞凋亡（RGCs）所导致，可对患者身心健康造成严重的损害［1-2］。目前临床主要的治疗手段为控制眼压，但大部分患者即便眼压控制良好仍未能阻止视功能的损害，因此视神经保护治疗亦很关键。

中医学对青光眼视神经萎缩的认识由来已久，将其归属于“青盲”范畴，通过中医药联合针刺治疗对青光眼视神经的保护疗效也独具优势，具有多靶点、多效性、多途径的特点，身眼共调，身心同治，临床疗效显著且未见明显不良反应［3］。本研究旨在探讨对青光眼视神经萎缩患者应用窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺联合丹栀逍遥散辨证治疗的临床价值，以期更好地改善患者视神经功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2021年12月黑龙江中医药大学附属第一医院收治的青光眼视神经萎缩患者100 例（170 只眼），依据随机数字表随机分为对照组和研究组，各50 例。对照组（82 只眼）中，男23 例，女27 例；最小年龄40 岁，最大年龄65 岁，年龄（51.22 ±7.50）岁；最短病程5年，最长病程10年，病程（6.03 ±2.44）年。研究组（88 只眼）中，男22 例，女28 例；最小年龄40 岁，最大年龄64 岁，年龄（51.45±8.02）岁；最短病程4年，最长病程10年，病程（6.11 ± 2.79）年。对比两组患者的基线资料，P＞0.05，具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照全国高等医药教材建设研究会规划教材《眼科学》（第7 版）、《中华眼科学》（第2 版）及中华医学会眼科学会青光眼组相关标准拟定。①单眼或双眼视力障碍；②视野为周边部或与生理盲点相连的相对、绝对性暗点；③视觉诱发电位波形的振幅降低、波峰延长或无诱发波形；④视神经乳头颜色变淡或苍白。

1.2.2 中医诊断标准

参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医眼科学》拟定青盲之肝气郁结证的临床诊断标准。主症：视物模糊，视野缩窄，视盘色淡或苍白，或视盘生理凹陷扩大加深如杯状；兼症：情志抑郁，胸胁胀痛，口干口苦，耳鸣，便秘；舌脉：舌红，苔黄，脉弦或弦细。主症必备，兼症符合2项以上，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②眼底检查可见杯盘比扩大、视盘界清色苍白；视野检查可见弓形缺损、鼻侧阶梯状暗点；③年龄30～65 岁；④患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①孕期、哺乳期患者；②存在白内障、黄斑病变、糖尿病视网膜病变等其他眼部器质性疾病；③合并肝肾功能不全者；④伴有严重全身性疾病者；⑤依从性较差、临床资料不全者。

1.5 治疗方法

对照组（82只眼）给予常规西医治疗，即口服维生素B12片（云鹏医药集团，国药准字F211017），25 μg，1次/d；维生素B6片（华中药业股份有限公司，国药准字H42020613），10 mg，3次/d；维生素B1片（华中药业股份有限公司，国药准字H42020611），10 mg，3 次/d。持续治疗30 d。

研究组（88 只眼）在对照组基础上联合窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺及丹栀逍遥散辨证治疗。①针刺治疗：取窍明、承泣、太阳、睛明穴，患者取坐位，穴位常规消毒后行针。选用华佗牌悦臻一次性使用针灸针，规格：0.25 mm × 0.25 mm、0.25 mm × 0.4 mm，采用常规针刺法，平补平泻手法，每日针刺1 次，每次留针30 min，每治疗6 d 后休息1 d，持续治疗30 d 为1 个疗程。②中药治疗：给予丹栀逍遥散辨证治疗，组方：柴胡20 g，白芍20 g，当归15 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，茯苓20 g，白术15 g，女贞子15 g，甘草10 g。中药材均来源于黑龙江中医药大学附属第一医院中药房，每日1剂，水煎早晚饭后温服，30 d为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 视力

采用国际标准视力表，测量并记录患者治疗前和治疗后的视力值。

1.6.2 视野采用全自动电脑视野计检测治疗前后视野平均光敏度、平均缺损积分情况。

1.6.3 血液流变学指标

采用全自动生化分析仪检测两组患者治疗前后的血液流变学指标，包括纤维蛋白原、红细胞压积、全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度值。

1.6.4 生活质量评价

采用健康状况调查简表（SF-36）对患者进行生活质量评价，包括生理职能、心理功能、精神健康、社会功能四个项目，每项总分为100 分，分值越高生活质量越好，于治疗前后各评价1次。

1.7 临床疗效判定标准

根据治疗前后情况，参照《中医病证诊断疗效标准》［4］制定。显效：最佳矫正视力增加≥2 行，视野扩大≥30%；有效：2行＞最佳矫正视力增加≥1行，30%＞视野扩大≥15%；无效：与上述情况均不符，病情无改善迹象。

1.8 统计学方法

所有数据应用SPSS 22.0 处理并进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

治疗后，研究组的治疗总有效率为89.77%，优于对照组的69.51%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效对比

2.2 两组患者治疗前后视力值对比

治疗前，两组患者的视力值经比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者视力值均得到改善（P＜0.05），且研究组患者的视力值高于对照组（P＜0.05）。表明窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺联合丹栀逍遥散辨证治疗可显著提高视力矫正效果。见表2。

表2 两组患者治疗前后视力值对比（±s）

表2 两组患者治疗前后视力值对比（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P ＜0.05。

组别研究组对照组t值P值患眼数88 82治疗前4.35±0.16 4.36±0.15 0.504 0.615治疗后4.52±0.21*4.46±0.17 2.110 0.036

2.3 两组患者治疗前后视野指标对比

治疗前，两组患者的平均光敏度、平均缺损值经比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组患者平均光敏度和平均缺损值均得到改善（P＜0.05），且研究组的平均光敏度高于对照组，平均缺损值优于对照组（P＜0.01）。表明四穴针刺联合丹栀逍遥散可以明显改善青光眼视神经萎缩患者的视野情况。见表3。

表3 两组患者治疗前后视野指标对比（±s）

表3 两组患者治疗前后视野指标对比（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜0.01。

组别研究组对照组患眼数88 82时间治疗前治疗后治疗前治疗后平均光敏度（dB）15.15±3.04 21.07±4.17*#15.26±3.22 18.11±3.85平均缺损值（分）-15.85±1.74-10.46±0.96*#-15.63±1.59-12.77±0.86*

2.4 两组患者血液流变学指标对比

治疗前，两组患者血液流变与指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血液流变学指标均得到改善（P＜0.05），且研究组患者的纤维蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、红细胞压积、血浆黏度值均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。提示窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺联合丹栀逍遥散可优化血液流变学稳定性。见表4。

表4 两组患者治疗前后血液流变学指标对比（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05，#P ＜0.01。

组别研究组对照组例数50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后纤维蛋白原（pg/L）3.43±0.18 3.09±0.24*△3.43±0.17 3.34±0.22*红细胞压积（%）46.74±2.12 42.68±1.91*△46.83±2.15 45.69±2.28*全血黏度高切（mPa·s）6.16±0.33 4.86±0.18*#6.17±0.35 5.21±0.32*全血黏度低切（mPa·s）11.13±1.52 9.24±1.24*#11.15±1.61 10.97±1.50*血浆黏度（mPa·s）2.35±0.45 1.73±0.13*#2.38±0.44 2.22±0.44*

2.5 两组患者生活质量评分对比

治疗前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者生活质量评分均得到改善（P＜0.05），且研究组患者的生理职能、心理功能、精神健康、社会功能评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后生活质量评分对比（±s，分）

表5 两组患者治疗前后生活质量评分对比（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜0.01。

组别研究组对照组例数50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后生理职能79.08±3.56 93.03±3.22*#80.31±5.69 86.35±2.10*心理功能79.30±4.21 92.11±2.10*#77.13±3.07 86.29±3.08*精神健康74.65±3.69 90.40±2.67*#76.84±3.57 85.23±4.25*社会功能82.24±3.94 91.46±3.08*#81.91±2.98 85.89±2.77*

3 讨论

青光眼是以视乳头萎缩凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的综合征，其致盲的主要原因是视网膜神经节细胞的死亡，青光眼的发生通常被认为是由机械性损伤、神经营养因子缺乏、视网膜缺血、谷氨酸兴奋性毒素、血液流变学异常等引起［5］。当前对青光眼视神经萎缩的公认治疗为控制眼压，然而部分青光眼患者虽眼压已控制在正常范围内，但依然会出现持续性的视野缺损加重，因此神经保护治疗近年来被眼科学界广泛关注［6］。中医学认为，青光眼视神经萎缩多由情志不畅、肝气郁结、久瘀化热，上扰清窍，以致气血不畅、目中玄府闭塞、神水瘀滞而发病［7］。《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，肝郁致目失濡养是本病的主要病机。青光眼视神经萎缩患者多因郁而病，致肝失调达，气机不畅，目系为患，而疾病又会反向影响患者的生活质量，患者忧思成疾，因病而郁，恶性循环，故本病应以疏肝调肝为法［8-9］。《素问·五脏生成篇》中记载：“肝受血而能视”，血虚则不润养于目。丹栀逍遥散一方出自《内科摘要》，既可补肝肾阴，又能养肝经之血，具有疏肝解郁、调畅气机、活血化瘀的作用。方中以柴胡为君，取其疏肝理气之功，臣以补血养血之当归、柔肝止痛之白芍，既可助柴胡疏肝解郁而宣畅气血，又可敛肝气之横逆，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。同时佐以健脾益气之茯苓、白术，凉血清肝之牡丹皮、栀子，使以调和诸药之甘草，诸药合用，可协同增效，共奏疏肝解郁、清肝泻火、健脾养血之效，为治疗青光眼视神经萎缩肝郁证型的有效方剂［10-12］。针刺疗法可改善视网膜的血流灌注与局部血液循环，针刺眼周穴位可疏导眼目经气，缓解眼动脉痉挛，为视神经纤维再生提供良好环境，促进视神经传导功能恢复，进而达到改善青光眼视神经萎缩的作用［13］。现代临床研究表明，针刺对患者视觉功能改善的作用机制涉及视网膜中央动脉血流、视觉电生理和视觉相关脑区功能状态等多个方面［14］。窍明穴是孙河教授多年临床实践总结的经验穴，取枕叶皮质视中枢所对应的头皮区域，其位置在头后枕骨粗隆0.5 cm 向上、左、右各2 cm 的区域，内有膀胱经、胆经、督脉三条经脉经过。针刺窍明穴能增强或唤醒视觉中枢的功能，通过改善视神经的传导性，抑制视网膜神经节细胞及轴突的退行性改变，从而促进视神经损伤的自我修复，改善青光眼视神经萎缩患者视力、视野及P-VEP［15-16］。目系与多条经脉相连，其中与足太阳膀胱经最为密切［7］，睛明穴是足太阳膀胱经的起始穴，足太阳膀胱经与足阳明胃经于此处交会，足阳明经别上达于眼眶下，通过承泣穴联系眼后目系并与脑相连，故目系疾病，多选睛明与承泣［17］。针刺睛明穴可促使椎基底动脉血流量增多，提高血流速度，改善眼部微循环；承泣位于眶下缘，针刺承泣穴能够通过轻微刺激从而促使眼底血流改变。太阳穴为经外奇穴中治疗目系疾病之要穴，为足少阳胆经循行所过，在头颞部可良性刺激大脑，缓解眼部血管痉挛，控制眼压［18］。

本研究结果显示，窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺联合丹栀逍遥散辨证治疗可有效改善青光眼视神经萎缩的临床症状，提高视力水平，最大化改善青光眼视神经萎缩患者的视野情况，确保血液流变学稳定，进而有效规避原发性青光眼视神经功能损害的危险因素，从而提高临床治疗效果，改善青光眼视神经萎缩患者的生活质量，确保其早日回归正常生活。