MRI功能成像对强直性脊柱炎的疗效评价△

史兆娟，张 岳，杨 哲，秦 健

（山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安 271000）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种好发于青少年男性的血清阴性脊柱关节病（serone⁃gative spinal arthropathy,SPA)，病因不明，与人类白细胞抗原 B27（human leucocyte antigen B27,HLAB27）高度相关。病变常从骶髂关节开始，向上累及脊柱中轴关节及滑膜、肌腱、韧带等，病情呈进行性发展致关节强直。早期治疗、稳定病情可以阻止或延缓关节畸变，故疗效评估尤为重要。目前临床疗效评估方法有：Bath强直性脊柱炎活动指数（Bath anky⁃losing spondylitis disease activity score index,BAS⁃DAI）、C反应蛋白（creactive protein,CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）等。BASDAI可信度、敏感度高，无成本，使用方便；但对智力障碍或言语障碍患者存在局限性［1］。CRP、ESR作为一种急性炎症指标，对AS敏感性和特异性不高［2］。而MRI功能成像对AS早期确诊、活动期的判定及疗效评估均具有很大的优势性，既往本课题组在动物及人类AS早期骶髂关节改变做了大量研究［3～5］。本研究通过MRI平扫功能成像（STIR、IVIM序列）获得AS治疗前后评价指标的变化，探讨各参数对AS骶髂关节炎的疗效价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2013年～2015年本院诊治的早期AS患者共48例，男38例，女10例，年龄为17～42岁，平均（26.52±3.28）岁。48例患者经中西医药物综合治疗半年，治疗前后由两位5年以上风湿科专业医师根据BASDAI评分标准进行评分［1］；行CRP、ESR及MRI成像检查；所有患者均符合2009年ASAS专家组修订的脊柱关节病诊断标准［6，7］；根据BASDAI评分、HLA-B27、CRP、ESR等判断病情的活动性；临床根据症状、体征及相关检查诊断为AS；行骶髂关节X-ray或CT检查主要表现为骶髂关节骨质轻微异常改变或未见明显异常改变，关节间隙无狭窄；骶髂关节MRI表现为II级以下；检查前未行任何药物治疗。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者无MRI检查禁忌证并签署知情同意书。

1.2 研究方法

实验室设备CRP采用BC-5390 CRP型号机器，正常参考值为0～3 mg/L；ESR采用ALIFAX TEST1设备，正常参考值 0～15 mm/h（男），0～20 mm/h（女）；HLA-B27采用流式细胞仪，其结果为阳性（+）和阴性（-）。

MR设备采用GE Discovery MR750（3.0T），SUN工作站（软件版本为Advantage Workstation 4.6）。扫描前去掉所有体外异物（如：手机、钥匙、手表、磁卡等），选择心脏正交线圈位置，中心定位为耻骨联合与骼前上棘连线的交点，足先进，双侧成像。

扫描序列及参数：轴位 FSE T1WI：TR=400 ms、TE=10 ms，FSE T2WI：TR=2 400 ms、TE=110 ms，斜冠状位STIR：TR=2 700 ms，TE=110 ms，视野为 28×28，层厚为 4.0 mm，层间距为 1.0 mm；IVIM轴位：TR=4 500 ms，TE=Mininum；FOV为32×32，Thickness 4.0 mm，Spacing 0 mm，NEX=1，b值分别为 0，10，20，30，50，80，100，200，300，600，800，1 000，1 500，2 000 s/mm2。

1.3 治疗方法

48例患者治疗前行BASDAI评分、CRP、ESR及MRI成像检查；均接受以下治疗：白芍总苷胶囊0.6 g（2粒），2次/d，口服，持续半年；美洛昔康7.5 mg（1粒），餐后服用，2次/d，症状缓解或出现胃肠道反应可停用；伊那西普注射液50 mg，每周一次，腹部皮下注射。治疗半年后进行BASDAI评分、CRP、ESR及MRI复查。

1.4 评价指标

临床指标：记录治疗前后BASDAI评分以及ESR、CRP、HLA-B27结果。

MRI指标：治疗前后采用加拿大脊柱关节研究协会 （Spondyloarthritis Research Consortium of Cana⁃da）制定的SPARCC评分方法［8］，在骶髂关节斜冠状位STIR序列进行SPARCC评分，取其平均值。采用GE MRAW4.6工作站在常规DWI序列、IVIMDWI序列图像上选取合适的ROI（尽量避开关节间隙、骨质硬化区、血管及囊变坏死及脂肪等部位），测量并记录对应的数值：ADCslow（单纯扩散系数D）、ADCfast（假性扩散系数D*）、f（灌注相关体积分数）；测量3个ROI，取其平均值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后临床检验与MRI指标的变化

治疗前后MRI图像改变见图1，48例患者治疗前后指标的变化见表1。治疗后BASDAI评分、ESR、CRP、SPARCC评分、ADCslow和f值均较治疗前均显著降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）；而ADCfast治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 临床与MRI评价指标治疗前后结果与比较

图1 患者，男，30岁，AS骶髂关节早期病变治疗前、后IVIM各参数图像的对比 1a,1b:治疗前、后原始ADC图：治疗前左侧髂骨后端呈明显高信号，治疗后高信号程度减低，范围缩小，表明治疗有效 1c,1d:治疗前、后SLOW ADC图：治疗前ADCslow5.21×10-4mm2/s，治疗后ADCslow3.19×10-4mm2/s，较前下降（P<0.001） 1e,1f:治疗前、后FAST ADC图：治疗前ADCfast145.7×10-4mm2/s，治疗后ADCfast149×10-4mm2/s（P>0.05） 1g,1h:治疗前、后Fraction of ADC图：治疗前f值33.5%，治疗后f值24.5%，较前下降（P<0.001）

2.2 临床检验与MRI指标的相关性分析

48例患者临床检验与MRI相关性分析结果见表2，SPARCC评分和ADCslow与BASDAI评分和CRP呈高度相关性（P<0.001），与ESR中度相关性（P<0.05）；f值与BASDAI评分、CRP、ESR呈中、低度相关（P<0.05）；ADCfast与 BASDAI评分、ESR和CRP无明确相关性。

表2 MRI评价指标与临床疗效评价指标的Spearman相关分析结果（r/P值）

3 讨论

MRI应用在AS疾病中常用的方法有SPARCC评分、磁共振扩散加权成像（DWI和IVIM）、磁共振动态增强扫描（DCE-MRI）的半定量和定量分析等［9］；Landewé等［10］认为 SPARCC 评分系统对 AS活动性评价敏感性较高。本研究中，治疗后SPARCC评分较治疗前明显降低，STIR显示高信号范围缩小，信号程度降低。SPARCC评分与BASDAI评分、ESR、CRP进行相关分析后发现，SPARCC与BASDAI评分、CRP呈高度相关，与ESR呈中度相关。SPARCC评分与BASDAI评分具有高度相关性的结论与牛富业［11］、赵英华［12］得出结论一致；SPARCC评分与ESR、CRP的相关性与赵英华得出的结论不同。分析其原因：（1）选取AS患者具体情况不一致（比如：例数、性别、不同时期）；（2）治疗方案，观察时间及MRI型号、扫描参数存在差异；（3）BASDAI评分受患者的文化水平、理解能力以及对疼痛的阈值不同等因素的影响［13］；（4）ESR、CRP易受其他部位炎症的影响［14］。

IVIM即双指数模型-体素内不相干运动扩散加权成像，是MRI新的功能成像技术之一。IVIM序列多个参数间的拟合，能够更好地把水分子自由扩散形成的真性扩散（ADCslow）及血流灌注导致的假性扩散（ADCfast）区分开来［15］，更精确地反映DWI信号变化与b值的关系［16］。本研究中：治疗后ADCslow、f值较治疗前明显减低，而ADCfast治疗前后无统计学差异性。分析原因：治疗前AS骶髂关节处于活动期，局部血管通透性增高致ADCslow增高；炎症介质刺激骨髓使新生血管增多，通透性增大，水分子从血管内向血管外漏出使f值增高；非甾体类抗炎药及相关中药主要抑制炎性因子使血管通透性减低，水的扩散运动减少，导致ADCslow、f值下降。IVIM评价指标与BASDAI评分、ESR、CRP相关分析显示：ADCslow与BASDAI评分、CRP值呈高度相关，与ESR值呈中度相关；f值与BASDAI评分、CRP值呈中度相关，与ESR值呈低度相关性；而ADCfast与BASDAI评分、ESR、CRP无明显相关性。表明ADCslow是IVIM序列中评价AS疗效比较敏感评价指标。

综上所述：MRI功能成像评价指标SPARCC评分、ADCslow、f值均可作为评估AS疗效的客观参数指标。SPARCC评分、ADCslow与临床评价指标BAS⁃DAI评分、CRP具有高度相关性，具有更好的临床应用价值。