锁骨远端锁定板和锁骨钩锁定板治疗成人NeerⅡ型锁骨远端骨折的临床疗效对比

孙若宾，许少刚，赵家邦，赵士君

在骨科急诊中，锁骨骨折占所有骨折的4%～6%，锁骨外侧1/3 段区域的骨折（即锁骨远端骨折）占锁骨骨折的15%～20%［1］。Neer 根据骨折线与喙锁韧带和肩锁关节的关系，将锁骨远端骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共3 种类型［2］，其中NeerⅡ型骨折属于不稳定骨折，由于其复位和维持复位困难，加之解剖学特点使得该类型骨折愈合率较低［3-4］。手术治疗NeerⅡ型骨折已经是临床医师的共识［5-6］。目前用于NeerⅡ型骨折手术的固定方式较多，包括克氏针张力带、锁骨螺钉、喙锁螺钉、锁骨钩锁定板、锚钉、锁骨远端锁定板等，其各有优缺点，但尚未达成临床共识［7］。本研究从手术切口长度、术后疼痛、术后并发症及肩关节功能等方面比较锁骨远端锁定板及锁骨钩锁定板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018 年11 月—2019 年12 月于郑州市骨科医院接受手术治疗的NeerⅡ型锁骨远端骨折患者63例，按患者接受的手术方式分为锁骨远端锁定板组（31例）和锁骨钩锁定板组（32例）。2组骨折均由外伤导致，锁骨远端锁定板组交通事故伤17例、坠落伤10例、其他损伤4例，锁骨钩锁定板组交通事故伤16例、坠落伤9例、其他损伤7例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）单侧新发的锁骨远端NeerⅡ型骨折。（2）年龄18～60 岁。（3）受伤前肩关节功能正常。（4）可遵医嘱进行功能锻炼，完成随访和判断疗效者。排除标准：（1）病理性、开放性的锁骨远端骨折。（2）合并肩袖、大血管、神经等损伤。（3）多发性骨折，尤其合并同侧肱骨、肩胛骨等骨折。（4）既往接受过肩关节手术。

1.3 手术方法 神经阻滞麻醉后，患者取“沙滩椅”位，抬高患侧，患者的头部向健侧倾斜，常规消毒、铺单。锁骨远端锁定板组在患侧锁骨外侧做一横弧形切口，锁骨钩锁定板组以患侧骨折处为中心沿锁骨体表投影轴线做一横形切口；切口从锁骨外侧延伸到锁骨外侧缘，逐级分离，清除骨折断端的血肿后，在直视下将骨折复位，并用复位钳或克氏针临时固定；锁骨远端锁定板组将合适长度的锁骨远端锁定板置于骨折区域，锁骨钩锁定板组将锁骨钩锁定板折钩置入肩峰后下方骨膜下，并在骨折的远端和近端拧入几枚锁定螺钉，术中使用C型臂透视检查确认锁定板和螺钉的位置满意，确认螺钉未进入肩锁关节，用大量生理盐水冲洗伤口，并逐层缝合伤口，结束手术。

1.4 术后管理 所有患者均使用悬臂吊带3 周，术后3 d 开始被动活动，术后3周开始主动活动，4～8周完成肩关节全程运动，并进行抗阻力肌力锻炼。

1.5 观察指标 （1）手术切口长度、术后疼痛、术后并发症，其中术后疼痛采用疼痛视觉评分（VAS），以0～10 分表示疼痛程度。分数越大，疼痛越强烈。0分为无痛，10分为疼痛不能忍受。术后并发症包括骨折未愈合情况、内置物松动、肩峰下骨侵蚀、肩关节疼痛。（2）肩关节功能评分，依据Constant-Murley 评分进行评定，满分100 分，包括疼痛（15分）、日常活动（20 分）、肩关节活动度（40 分）、肌力（25 分），分数越高，说明肩关节恢复越好。所有观察指标均在术后3个月、6个月进行统计。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量数据用均数±标准差（）表示，符合正态分布和方差齐性，2组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者的性别、年龄、受伤部位、受伤至手术时间差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2组一般情况比较

2.2 手术指标比较 2 组患者术后切口均一期愈合，骨折愈合时间、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），锁骨钩锁定板组手术切口长于锁骨远端锁定板组（P＜0.01），见表2。

Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups of patients表2 2组手术指标比较 （）

Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups of patients表2 2组手术指标比较 （）

＊＊P＜0.01。

组别锁骨远端锁定板组锁骨钩锁定板组t n 31 32切口长度（cm）6.43±0.37 7.06±0.28 7.636＊＊骨折愈合时间（周）9.93±1.46 10.06±1.51 0.347手术时间（min）65.20±7.37 64.30±6.96 0.498

2.3 2 组患者术后疼痛和肩关节功能比较 术后3个月，锁骨远端锁定板组疼痛VAS评分和Constant-Murley 评分优于锁骨钩锁定板组（P＜0.01）；术后6个月，2 组疼痛 VAS 评分和 Constant-Murley 评分差异无统计学意义，见表3。

Tab.3 Comparison of postoperative pain and shoulder function between the two groups表3 2组患者术后疼痛和肩关节功能比较（分，）

Tab.3 Comparison of postoperative pain and shoulder function between the two groups表3 2组患者术后疼痛和肩关节功能比较（分，）

＊＊P＜0.01。

组别锁骨远端锁定板组锁骨钩锁定板组t 31 32 1.23±0.28 2.43±0.37 14.481＊＊86.28±4.37 75.43±4.16 10.096＊＊组别 术后6个月疼痛VAS评分Constant-Murley评分n 术后3个月疼痛VAS评分Constant-Murley评分锁骨远端锁定板组锁骨钩锁定板组t 1.03±0.21 1.01±0.17 0.416 90.43±5.31 91.24±7.25 0.505

2.4 2 组患者术后并发症比较 在末次随访时，锁骨远端锁定板组未出现骨折不愈合、内置物松动、肩峰下骨侵蚀、肩关节疼痛等并发症；锁骨钩锁定板组有4例出现肩峰下骨侵蚀，10例出现肩关节疼痛，锁骨远端锁定板组的并发症发生率低于锁骨钩锁定板组（0vs.43.75%，χ2=17.438，P＜0.01）。

2.5 典型病例 2组患者典型病例见图1、2。

Fig.1 Preoperative and postoperative radiographs of a patient with distal clavicle locking plate fixation图1 接受锁骨远端锁定板固定患者术前和术后X线正位片

Fig.2 Preoperative and postoperative orthographic radiographs of a patient undergoing clavicular hook locking plate fixation图2 接受锁骨钩锁定板内固定患者术前和术后X线正位片

3 讨论

锁骨远端骨折发生时，骨折移位程度主要取决于喙锁韧带、肩锁关节囊、肩锁韧带及斜方肌三角肌附着部的综合作用。由于锁骨生物力学和解剖学上的特异性，锁骨远端骨折极易形成不稳定型骨折，且其骨不连发生率最高可达30%左右，而关于其治疗方式至今仍存在争议。NeerⅡ型锁骨远端骨折由于喙锁韧带的牵拉，常伴有明显的断端错位，手法整复困难，难以固定，造成保守治疗骨折不愈合率高［8-10］。目前，手术是其主要的治疗方法，旨在稳定骨折块，促进早期愈合和功能恢复［11-12］。对于NeerⅡ型锁骨远端骨折有多种固定方式可以选择，但各具优点和缺点，因此，对于手术的固定方式尚存在争议［13］。

NeerⅡ型锁骨远端骨折的有效治疗就是维持骨折复位后的稳定性，以便通过早期功能锻炼，获得良好的肩关节功能［14-15］。锁骨远端锁定板和锁骨钩锁定板是目前临床上常用的内固定技术。锁骨钩锁定板的技术原理是将钢板远侧末端插入肩峰下，通过钩尖抬高肩峰促使患者锁骨下压，进而对患者的肩关节起到复位、固定的作用，适用于锁骨远端粉碎性骨折或者远端骨块较小的骨折。但是由于设计的原理，钢板置于肩峰下，其形态和肩峰下表面解剖形态不符，当肩锁关节发生微动时易造成肩峰下摩擦和撞击，从而引起肩关节疼痛，出现肩峰下撞击症、肩峰下骨侵蚀、肩袖损伤等并发症［16-18］。在本研究中，尽管锁骨钩锁定板组患者均达到一期愈合，但是仍发生肩峰下骨侵蚀4例和肩痛10例。

锁骨远端锁定板固定锁骨远端骨折是直视下对骨折进行复位，置入多枚不同方向的锁定螺钉对锁骨远端骨折块进行固定，对远端骨折块起到较好的把持作用。钢板位于骨膜外，最大限度减少了对骨折部位血供的影响，为骨折愈合提供了理想的环境，而且手术不干扰肩锁关节，能够避免肩锁韧带损伤、医源性肩峰撞击以及肩袖损伤等风险，对肩关节功能的影响小。术中应注意对锁骨上神经的保护，因为骨折周围神经的存在及功能的正常有利于骨折端桥体结构的形成；另外，需仔细缝合三角肌斜方肌筋膜，有利于喙锁关节前后位的稳定，以保证肩关节外展运动及活动度的正常恢复。

本研究发现，锁骨远端锁定板组在手术切口长度、术后疼痛、术后并发症等方面均优于锁骨钩锁定板组，但是对于术式和固定方式的选择，仍然需要充分论证。本研究并没有严格区分所有病例骨折的严重程度，对于一些骨折块较小或者粉碎性骨折，影响螺钉把持力时，应选择锁骨钩锁定板结合克氏针实施固定。

综上所述，对于NeerⅡ型锁骨远端骨折，与锁骨钩锁定板相比，采用锁骨远端锁定板内固定更有利于促进锁骨远端骨折患者的术后肩关节功能恢复，并可有效降低并发症发生率，在把握好适应证的前提下，可优先采用锁骨远端锁定板治疗。