两种硬膜外阻滞技术对分娩镇痛的效果及母婴结局的影响*

李靖凡， 陈莹莹， 刘印印， 吴雪春， 冯晓波， 王焱林， 柯剑娟**

(1.武汉大学中南医院 麻醉科， 湖北 武汉 430071； 2.武汉大学中南医院 妇产科， 湖北 武汉 430071)

硬膜外阻滞(epidural, EP)是目前最常用的分娩镇痛方法，其副作用少，但存在起效缓慢、镇痛不全、运动障碍及硬膜外置管失败等问题[1]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞(dural puncture epidural, DPE)技术是腰麻穿刺针通过硬膜外针穿过硬脊膜形成一个小孔，再将硬膜外导管置入硬膜外腔行硬膜外阻滞，硬脊膜穿刺为药物从硬膜外腔转移到蛛网膜下腔建立了一个通道[2]。有研究报道， DPE技术更适用于分娩镇痛[3-4]。但DPE技术目前在分娩镇痛中应用的报道较少，麻醉医师及产科医师对其了解有限，本研究比较DPE和EP两种硬膜外阻滞技术用于分娩镇痛的效果及其对母婴结局的影响，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月—2021年7月自愿接受分娩镇痛的产妇80例。纳入标准：(1)单胎，头位；(2)年龄22～35岁，孕37～41周；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级的初产妇，产妇及家属对本研究中的治疗程序内容知情，自愿参加并签署同意书。排除标准：(1)有内分泌系统疾病病史；(2)有严重的产科疾病，有椎管内麻醉禁忌证者；(3)硬膜外麻醉穿刺失败，中转剖宫产者。所有纳入研究的产妇采用随机数字表法分为硬膜外阻滞组(EP组)和硬脊膜穿破硬膜外阻滞组(DPE组)，每组40例。本研究已获得武汉大学中南医院伦理委员会批准(2021010)。

1.2 治疗方法

入室后常规行胎心、宫缩及生命体征监测、评估宫颈情况，开放静脉通道静滴乳酸林格液。2组产妇均在规律宫缩并要求镇痛时开始实施分娩镇痛，穿刺点选择第2～3或第3～4腰椎间隙，1.5%利多卡因(批号20090103，陕西顿斯制药有限公司)局部麻醉下用16 G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺；硬膜外腔穿刺成功后EP组作硬膜外置管、DPE组用25 G腰麻针刺破硬脊膜至蛛网膜下腔、观察有脑脊液后退出腰麻针，行硬膜外置管。2组产妇均向头侧置入导管3～5 cm，置管后回抽无脑脊液或血液，先给予试验剂量1.5%利多卡因3 mL，观察5 min后确认无不良反应时连接电子自控脉冲泵(江苏人先医疗科技有限公司)，药物配方为0.08%罗哌卡因(批号LBYC, AstraZeneca公司，瑞典)+0.5 mg/L舒芬太尼(批号11A01171，宜昌人福药业有限责任公司)，脉冲泵起始输注量为10 mL，背景输注速率为6～8 mL/h，自控量6～8 mL/次，锁定时间30 min，最大限制量33 mL/h，直至分娩结束。

1.3 观察指标

1.3.1产妇及新生儿资料 记录2组产妇的一般资料(年龄、孕周、身高、体质量及宫颈扩张基础值)、产科资料(产程、分娩方式、产后出血量、产后住院时间及缩宫素使用情况)、新生儿资料(新生儿体质量及新生儿Apgar评分)。

1.3.2镇痛资料 于分娩镇痛前(T0)以及分娩镇痛诱导完成后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、1 h(T4)及宫口开全(T5)时记录视觉模拟(visual analogue score, VAS)评分，采用Bromage评分评价运动阻滞程度；于分娩后随访产妇对分娩镇痛的满意度(“不满意”或“满意”)，记录2组产妇的用药总量及患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)按压次数。

1.3.3实验室检查 (1)新生儿脐动脉血气分析：于胎儿娩出后采集脐动脉血2 mL立即行动脉血气分析(ABL80 FLEX血气分析仪购自美国Radiometer Medical ApS公司);(2)产妇唾液皮质醇水平：于镇痛前及分娩后2 h采集产妇唾液1 mL，采用酶联免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法检测唾液皮质醇浓度(试剂盒购自科鹿武汉生物科技有限公司，酶标仪购自Diatek公司)。

1.3.4不良反应 记录2组产妇胎心过缓、产时发热、低血压、恶心呕吐、瘙痒、头痛、尿潴留及神经损伤等不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

本研究纳入符合标准的产妇80例，研究中DPE组因胎儿宫内窘迫中转剖宫产剔除1例，EP组因胎儿宫内窘迫中转剖宫产剔除1例、因第一产程延长中转剖宫产剔除1例；最终有77例产妇完成本研究，其中DPE组39例，EP组38例。2组产妇的年龄、孕周、体质量、身高及宫颈扩张基础值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较Tab.1 Comparison of the general data between two groups

2.2 产妇结局及新生儿结局

2组产妇器械助产率、第一产程时间、第二产程时间、产后出血量、缩宫素使用增加率、产后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组新生儿体质量、Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组产妇产后均为母乳喂养。见表2。

表2 两组产妇结局和新生儿结局比较Tab.2 Comparison of maternal and neonatal outcomes between two groups

2.3 镇痛结果

2组产妇T2～T5时VAS评分均低于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。DPE组产妇在T1、T2、T4及T5时VAS评分均低于EP组(P<0.05)，2组产妇T0、T3时VAS评分及运动神经阻滞率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；DPE组产妇PCA次数、总药量均少于EP组(P<0.05)；2组产妇对镇痛效果均满意。见表3和表4。

表3 两组产妇VAS评分、运动阻滞率、满意率比较Tab.3 Comparison of VAS scores, motor block rates, and satisfaction rates between two groups

表4 两组产妇PCA次数、总药量的比较Tab.4 Comparison of PCA numbers and total drug consumptions between two groups

2.4 新生儿血气分析结果及产妇唾液皮质醇浓度

表5 两组脐动脉血气分析、产妇唾液皮质 醇浓度比较Tab.5 Comparison of umbilical arterial blood gas analysis and maternal saliva cortisol concentration

2.5 不良反应

2组产妇均未出现低血压、头痛、神经损伤等现象。2组产妇胎心过缓、产时发热、瘙痒、恶心呕吐及尿潴留等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3 讨论

椎管内阻滞技术目前主要有EP技术、DPE技术和蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞(combined spinal epidural, CSE)技术。DPE技术是一种优化的CSE技术，其原理是硬膜外腔中的麻醉药顺压力梯度从硬膜外腔通过穿破的小孔渗透至蛛网膜下腔[5]。与EP技术相比，DPE技术起效更快，阻滞更全[6]，可协助定位硬膜外针在硬膜外腔，因此可降低硬膜外导管的调整和重置率[7]；与CSE技术相比，DPE技术的副作用较少[3]。

表6 两组产妇不良反应发生率比较[n(%)]Tab.6 Comparison of the incidence rates of adverse reactions between two groups[n(%)]

本研究结果表明，DPE组在镇痛后5 min、10 min的VAS评分明显低于EP组，可见DPE组提供了更快速的镇痛效果；在1 h、宫口开全时的VAS评分再次出现统计学差异，说明随着产程的进展，疼痛程度的增加，DPE组在镇痛的维持方面也具有优势。本研究中2组产妇运动阻滞的发生率相近，运动阻滞例数较少，且均为轻度的运动阻滞，说明2种阻滞技术对运动功能的影响均较小。运动阻滞可能与两种技术的区别无关，主要取决与局麻药的浓度[8]。本研究采取的药物浓度为0.08%罗哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼，此浓度为中国分娩镇痛专家共识(2016 版)推荐使用的浓度范围内[9]，为低浓度局麻药联合阿片类药物。本研究也表明低浓度局麻药应用于DPE技术可以在达到满意的镇痛效果的同时不会影响运动及产妇第二产程用力，但产程中仍应密切监测产妇疼痛及肌力情况，并根据产妇的具体情况决定药物剂量以及镇痛泵的给药速率，从而真正做到“可行走的分娩镇痛”[10]。本研究结果显示，2组产妇均为满意，可见2种阻滞技术均达到了满意的镇痛效果，之前对DPE的研究也未发现产妇满意度差异[11]。本研究结果显示，DPE组PCA按压次数、总药量明显减少，可见DPE技术减少了麻醉药的消耗，这与已有文献报道相似[12]。上述研究结果表明，DPE进行分娩镇痛较EP可取得更确切、更快速的镇痛效果，可以提高分娩镇痛的质量。

母婴安全是分娩镇痛的核心内容，只有在保障母婴安全的前提下才能进一步提出舒适化分娩。本研究结果显示，2组产妇第一产程、第二产程时间、器械助产率、产后出血量及缩宫素使用率的比较差异无统计学意义，这与已有研究结果一致[13]。与EP技术相比，DPE技术的所需药量减少，减轻了药物对子宫收缩的抑制，对产妇运动阻滞及产妇第二产程用力的影响，故对缩宫素使用、产程延长及器械助产率无明显影响。新生儿的早期结局与脐动脉血pH有关[14]，本研究结果显示，2组新生儿Apgar评分及新生儿血气分析结果无明显差异，说明DPE技术对新生儿早期结局无不良影响，至于对新生儿远期预后的影响仍需进一步随访研究。本研究结果表明，2组产妇均未出现低血压、头痛、神经损伤等现象，2组产妇不良反应发生率比较无明显差异，这可能与DPE技术使药物通过硬脊膜上的穿刺孔渗透至蛛网膜下腔，但并非是蛛网膜下腔直接注药有关。上述结果说明DPE对产妇和新生儿无不良影响，副作用较少，且并不会增加产妇产后头痛的风险。因此可以认为，DPE技术是安全的。

皮质醇是分娩期间应激反应的生物标志物之一[15]。疼痛刺激产妇在应激状态下释放大量的应激激素，故皮质醇水平可在一定程度上反映产妇分娩疼痛情况。分娩的过程包含了大量的生理和心理压力，生理压力可通过检测皮质醇浓度来反映[16]。焦虑或恐惧已经被证实与分娩疼痛强度之间存在正相关关系[17]。同时有研究表明皮质醇水平与焦虑水平之间存在相关性[18]，故皮质醇浓度测定也可以反映产妇的焦虑及压力水平。已有研究证实唾液皮质醇与血清游离皮质醇浓度具有很强的相关性[19]，故本研究采取唾液检测其皮质醇浓度。有研究发现产妇在分娩过程中唾液皮质醇浓度逐渐增加，在分娩后2 min最高，在分娩后2 h开始下降[20]。本研究与该研究结果一致，即2组产妇分娩后2 h唾液皮质醇浓度高于镇痛前唾液皮质醇浓度，说明2种阻滞技术未明显改变其增长的趋势，可能是由于两种阻滞技术虽然在一定程度上可以减少应激，但是对于皮质醇增长的生理规律的趋势难以完全抵消，其机制有待进一步研究。该研究也已证实硬膜外麻醉与分娩后2 h内较低的皮质醇浓度有关[20]，本研究结果显示，DPE组产妇分娩后2 h唾液皮质醇浓度明显低于EP组，说明DPE技术镇痛效果优于EP技术，进一步减轻了应激反应及产妇的心理压力，改善了产妇的焦虑。

综上所述，DPE用于分娩镇痛效果确切，药量消耗减少，进一步减轻应激反应，且对产妇和新生儿无不良影响。