妊娠期高血压患者心功能、子宫动脉血流指标的变化及其意义

杨小芳，王萍，蔡春晓，姜靖雯

(广州中医药大学附属海南省中医院a.超声科，b.肿瘤科，海口 570203)

妊娠期高血压(hypertension disease of pregnancy，HDP)是临床产科中最常见的并发症，对孕产妇和围生期婴儿的健康和生命安全构成严重威胁[1]。HDP的发病原因主要是滋养层细胞缺乏子宫螺旋小动脉浸润，血管壁弹性差，而残余肌层组织的弹性持续存在，血管张力增加，子宫在舒张期胎盘血管床局部缺血缺氧，并伴随并发症的发生，进而导致孕产妇不良的妊娠结局。HDP患者常伴有小动脉收缩、外周血管阻力增加，另外妊娠期间血容量和血液黏度的增加在一定程度上加重了心脏负荷，上述因素的综合作用易损伤患者的心脏功能[2]。研究表明，HDP以初产、贫血、多胎妊娠、糖尿病等患者多发[3]。目前，临床认为营养不良、运动过多或过少是HDP的高风险因素[4]，若不能及时予以治疗可能会导致孕妇发生心力衰竭等严重不良结局。目前，临床关于HDP孕妇的心脏功能及血流参数变化的研究较少。而超声心动图是用于评估心脏结构和功能的检查方法之一，其优势是可以用来量化对心脏形态的观察，避免由主观因素引起的误诊[5]。本研究旨在探讨HDP患者心功能、子宫动脉血流参数的变化及其意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月至2020年5月在广州中医药大学附属海南省中医院确诊的80例HDP患者作为HDP组，选取同期正常妊娠的80例妇女作为对照组。纳入标准：①符合第七版《妇产科学》中的HDP诊断标准[6]；②年龄22～36岁；③孕周为28～37周；④研究对象均在广州中医药大学附属海南省中医院接受产前检查及分娩；⑤研究对象均签署了知情同意书。排除标准：①存在遗传、染色体变异者；②合并妊娠糖尿病、妊娠期胆汁淤积症等妊娠合并症；③合并肾炎、贫血者；④妊娠前患有心功能障碍疾病或其他类型的循环系统疾病。本研究经广州中医药大学附属海南省中医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1超声心动图检查 研究对象均取左侧卧位，使用美国飞利浦ie33 viv-idE9彩色多普勒超声仪，探头频率为4 MHz，测量两组妊娠妇女的心脏舒张末期室间隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)。采用simpson公式计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心排血量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)。从心尖四腔视图获得二尖瓣血流频谱，并记录舒张早期峰值血流速度(E峰)/舒张晚期峰值血流速度(A峰)比值。所有指标均为3个心动周期的平均值。

1.2.2子宫动脉血流超声检查 研究对象取仰卧位，中等强度呼吸；使用美国飞利浦ie33 viv-idE9彩色多普勒超声仪在髂内动脉1.0 cm处分别检测双侧子宫动脉血流指标[子宫动脉搏动指数(uterine arterial pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)、收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、舒张期最小血流速度(minimum diastolic velocity，MDV)]，分别计算两侧各个参数3次连续测量的平均值，最终取各个参数两侧的平均值。使超声束与子宫动脉血流方向的夹角<60°，并获得5个形态稳定一致的血流频谱。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组的年龄、孕周、心率、孕次、产次、孕前体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；HDP组患者的收缩压、舒张压均高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2两组超声心动图参数比较 HDP组患者的IVST、LVPWT、LVMI均高于对照组，E/A比值低于对照组(均P<0.01)；两组的LVEDD、LVEF、CO、CI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组子宫动脉血流参数比较 HDP组患者的PI、RI、PSV值均高于对照组(P<0.05)，两组的EDV、MDV比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

2.4子宫动脉RI、PI、PSV诊断HDP的ROC曲线分析 以临床最终诊断结果作为判断标准，采用子宫动脉RI、PI、PSV绘制ROC曲线，结果显示子宫动脉RI诊断HDP的灵敏度为78.44%、特异度为61.56%，曲线下面积(area under curve，AUC)为0.76；PI诊断HDP的灵敏度为76.49%、特异度为81.20%，AUC为0.84；PSV诊断HDP的灵敏度为60.55%、特异度为61.74%，AUC为0.63。见图1、表4。

表1 两组妊娠妇女的一般资料比较

表2 两组妊娠妇女的超声心动图参数比较

表3 两组妊娠妇女的子宫动脉血流参数比较

注：RI为阻力指数，PI为子宫动脉搏动指数，PSV为收缩期峰值血流速度，HDP为妊娠期高血压，ROC为受试者工作特征曲线

3 讨 论

HDP是一种以妊娠20周后出现高血压、蛋白尿和水肿为主要临床症状的疾病，严重危害母体和胎儿的健康[7]。其发病机制是遗传、免疫、基因突变等因素综合作用的结果[8]，导致孕产妇胎盘血管床局部缺血、缺氧，胎盘功能低下[9-10]。

研究显示，HDP患者的全身小动脉痉挛和心肌间质水肿，导致左心室后负荷显著增加，并逐渐导致左心室形态异常，而左心室形态与心功能正常密切相关[11]，最终影响超声心动图参数。HDP病因不明和多器官损伤的特征使其临床诊断及疾病预防和治疗方面存在诸多困难[12]。因此，根据每个靶器官的血流动力学变化综合评估患者病情，对HDP的诊断和治疗具有重要意义。尽管近年关于HDP的临床研究较多，但主要集中于危险因素、发病率和临床治疗方面，而关于HDP引起心脏功能异常的研究较少，评估高血压孕妇心功能的研究较少[13]。本研究结果显示，HDP组患者的IVST、LVPWT明显高于对照组，E/A比值明显低于对照组，说明HDP患者通常伴有左心房增大、左心室壁增厚以及左心室舒张功能明显降低，提示超声心动图参数可以用于HDP病情的早期诊断。与马强等[14]的研究结果一致。

对于合并有高危因素的患者，可以进行针对性的检查，同时进行适当的干预以帮助及时控制病情。本研究结果显示，HDP组的RI、PI和PSV显著高于对照组，进一步证明应用多普勒超声监测子宫动脉血流阻力参数可以更及时、准确地反映HDP综合征患者胎盘功能的变化，对评估患者的严重性及其防治具有积极意义。本研究ROC曲线分析显示，RI、PI、PSV诊断HDP患者的AUC分别为0.76、0.84、0.63，提示彩色多普勒超声监测子宫动脉血流阻力参数的诊断价值较高。分析其原因可能为彩色多普勒超声心动图可以无创地动态了解患者的心脏形状，心肌的收缩和舒张功能以及血流状态[15]。同时，彩色多普勒超声心动图还可以通过从不同角度对心脏内部结构发生的变化进一步了解高血压性心脏病患者的心脏病进展情况，已逐渐成为临床诊断高血压性心脏病的重要辅助手段[16]。有学者对HDP患者的病理生理进行研究发现，患者的心脏结构和功能与正常孕妇有不同程度的变化，且随着病程的延长而变化明显[17]。

表4 子宫动脉RI、PI、PSV诊断HDP的诊断效果

左心室收缩正常功能的维持与心脏能否正常将血液泵出心脏直接相关，这对人体健康具有重要意义。通常当左心室收缩功能异常时，常表示患者有心力衰竭，而心力衰竭是孕妇死亡的主要原因之一[18-19]。LVEF、CO和CI是评估左心室收缩功能的重要指标。本研究结果显示，两组妊娠妇女的LVEF、CO和CI比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明HDP患者发生心力衰竭的风险并没有明显提高。可见，应用超声心动图可以直接观察心脏的形状，并通过计算一些指标来评估患者的心脏功能，且已在各种心脏病的临床诊断中取得良好效果[20]。

综上所述，HDP患者的心功能及结构发生改变，监测子宫动脉血流参数对于HDP的诊断有重要价值。且本研究是在已有研究的基础上，对超声心动图评估HDP患者的心功能和子宫动脉血流参数进行综合分析，有助于在发病初期及时诊断，制订合理的治疗方案以改善预后，有临床指导意义。但本研究纳入的样本量较少，可能会影响各种参数的预测能力，未来需增加样本量进一步进行研究。