认知行为疗法联合抗抑郁剂治疗对男性酒依赖患者的疗效分析

陈志恩，金国林，吴飞燕，岳 静，康艳宝

（丽水市第二人民医院精神医学科，浙江 丽水 323000）

酒精是世界上使用最广泛的成瘾性物质。虽然人们对酒在人类社会以及健康中的作用一直存有不同的观点，莫衷一是，但近几十年来，人们日益形成共识：即使所谓“适量饮酒”对某些特定人群的某些特定疾病（如心血管疾病）可能具有一定的保护作用，但从整体上看，饮酒，尤其是过度饮酒对个体身心健康的害处远远超过其有限的益处[1]。国内流行病学调查表明：中国的酒精饮料消费增长速度比世界上其他任何地区都快，而且与酒精相关的患病率也在迅速上升[2]。酒精滥用和酒依赖已成为我国的重要的公共卫生问题之一。

目前酒依赖治疗有生物学（药物）、心理社会、物理治疗等多种手段，实践证明，单靠任何一种手段往往不能解决酒依赖问题，通常需要综合运用几种策略来干预治疗，以帮助患者保持操守[1，3]。为此,我们用认知行为疗法（CBT）合并抗抑郁剂（SSRIs）治疗酒依赖，并与单用SSRIs 治疗作对照比较，以了解其远期疗效及戒酒效果。

1 对象与方法

1.1 对 象

研究对象为2018 年3 月—2020 年6 月在丽水市第二人民医院药物依赖科住院的酒依赖患者。入组标准：（1）符合ICD—10 中酒依赖综合征的诊断标准和DSM-Ⅳ-TR 中的酒依赖诊断标准，且满足酒精使用障碍筛查表（AUDIT）[1]评分≥8 分，简易智力状态检查（MMSE）[4]（小学组＞20 分，初中及以上组＞24分）。（2）男性，年龄18～60 岁，小学及以上文化。（3）入院后均完成苯二氮类药物（BZDs）急性戒断治疗，同时患者及家属均能配合完成随访观察。排除标准：（1）合并有其他精神活性物质滥用史（除烟碱外）。（2）入组时合并重性精神科疾病及不稳定的重大躯体疾病。（3）住院时间过短，未能完成急性期戒断治疗者。按入院顺序和上述纳入标准，随机编入两组（按出生月份，单月为研究组，双月为对照组），进行1 年随访研究（由于各种原因未能完成治疗及随访观察者均予剔除），最终共收集100 例样本资料进行统计分析（研究组和对照组各50 例）。两组入组前年龄、文化程度、婚姻状况、个人月收入、日饮酒量、饮酒时间及相关量表评分［强制性饮酒问卷（OCDS）[1]、汉密顿抑郁量表（HAMD）、汉密顿焦虑量表（HAMA）[4]、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL—BREF）[5]］比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究方案获丽水市第二人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法

两组均从躯体依赖症状消除开始给予SSRIs 系统治疗，具体药物及治疗剂量由主管医生根据患者个体情况进行选择和调整。研究组合并CBT，从躯体戒断消除开始，由参加研究的副主任以上医师进行治疗。酒依赖的CBT 主要是根据学习理论及认知过程影响行为这一原理设计的一类干预方法，主要分为两大部分。第一部分：认知疗法。（1）问题识别：首先运用咨询技巧，通过交谈以建立良好的治疗合作关系；然后采用启发式方法，通过提问或自我审查引出其自动化思维，特别让其回忆最想喝酒时的周围情境、想法以及情绪反应并予及时记录；最后结合患者既往个性及为人处事的经历，分析其惯用的认知模式及常用的应对方式。（2）认知改变：先后将自动化思维和深层核心错误观念作为一种假说在现实或想象的情境中加以检验，鼓励患者利用可能的另一种或多种想法来代替，让患者自己找出各种想法的获益和风险，逐步以建设性的信念代替不合理的认知或信念。每次治疗，都要与患者交谈领悟经过和治疗实践体验。（3）认知复习：布置家庭作业，指导患者在疗程间隙中完成具体的认知任务，并在实际生活情境中加以检验和反省，旨在巩固和加强前一阶段的治疗成果。第二部分：行为管理。⑴自我控制训练，包括：①设定饮酒控制目标；②监控自己每日饮酒行为；③控制饮酒速度；④识别高危情境及饮酒诱因。⑵应对技能训练：帮助患者发展技能，以有效地应付与酒精使用相关的心理社会应激，可帮助患者减少酒精使用，包括交流技能、拒绝酒精技能、问题解决、情绪管理及应对心理渴求。⑶线索暴露治疗：学习应付高危情境的策略和技巧。⑷行为列联管理：即运用奖励和惩罚相结合的方法来治疗酒精滥用行为。上述CBT 的治疗方法施行并非孤立和僵化，而是要根据患者具体情况进行有机整合治疗。每例患者需要经过10 次CBT，每次治疗时间50～60 min，开始时每周1 次，1 月后2 周1 次，3 月后1 月1 次。

1.2.2 评估工具及统计指标

（1）OCDS 为自评量表，用来反映患者对酒精心理渴求（患者想喝酒）的严重程度，共8 个问题（1.现在我想做的事就是饮酒；2.现在我不需要喝酒；3.此刻不饮酒很困难；4.现在饮酒好像可以使事情看起来变得更好；5.我太想喝酒了，恨不能马上喝上酒；6.此刻做什么事都不如饮酒好；7.假如我有饮酒机会的话，我想我不会饮酒的；8.现在我很渴求喝酒）。每个问题按1（完全不同意）～7（完全同意）七级自评，其中第2和第7 问题为反向评分，依次评为7（完全不同意）～1（完全同意），总分为8～56 分，分数越高，表明心理渴求越严重。计算总分纳入统计分析,分别在入组时，治疗2 周、1 月、3 月、6 月、12 月末进行自评。

（2）HAMD（24 项）主要评定抑郁症状，大部分项目采用0～4 分的5 级评分法，少数项目采用0～2 分的3 级评分法；HAMA（14 项）主要评定焦虑症状，所有项目采用0～4 分的5 级评分法。HAMD 和HAMA主要统计指标是总分，反映症状严重程度，分数越高，则抑郁和焦虑程度越明显。分别在入组时，治疗1月、3 月、6 月、12 月末进行评估。

（3）WHOQOL—BREF 为自评量表（评定最近2 周的情况），由生理、心理、社会关系和环境等4 个领域的24 个条目构成。评分采用1～5 分的5 级评分法：1- 很差；2- 差；3- 一般；4- 好；5- 很好。上述各领域评估得到粗分后再转换成0～100 的标准分，得分越高，表示生活质量越好。上述量表分别于入组时、治疗12 月末进行自评。

（4）自制问卷，调查其他综合评估指标：①戒酒操守情况，随访期做好复饮及住院情况登记，复饮又分为节制饮酒（日饮酒量为入院前稳定饮酒量的半量及以下者，且偶尔饮酒）、复发（日饮酒量为入院前稳定饮酒量的半量以上者，且频繁饮酒），统计指标采用复发率和再住院率；②婚姻和职业状况。婚姻状况分为未婚、同居、已婚、分居、离异等（丧偶除外），其中未婚、分居和离异定义为“无婚”状态；职业状况中，凡个体无固定工作，或按照国家及丽水市有关规定（2020），个人月收入低于1 660 元者（包含五险一金）定义为“失业”状态。于治疗12 月末进行汇总分析。

1.2.3 统计方法

数据采用SPSS 24.0 进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用配对设计差值t检验，组内治疗前后总体变化采用方差分析和t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α 为0.05，双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后OCDS 自评得分比较

治疗2 周后研究组总体减分有统计学意义（P＜0.01），而对照组无统计学意义；两组间在治疗2 周后各时点减分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者治疗后OCDS 评分结果（x±s）

2.2 两组患者治疗前后HAMD、HAMA 评分比较

两组患者HAMD 总体减分均有统计学意义（P＜0.01）；治疗1 月后两组间在各时点HAMD 减分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。两组患者HAMA 总体减分均有统计学意义，但研究组比对照组减分更显著（P＜0.01vsP＜0.05）；两组间在各时点HAMA 减分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD、HAMA 评分结果（x±s）

2.3 两组患者治疗前后WHOQOL-BRE 各领域自评得分比较

治疗12 月后在生理、心理、社会三个领域，两组患者治疗前后WHOQOL-BREF 增分均有统计学意义（P＜0.01）；两组间WHOQOL-BREF 增分比较，差异有统计学意义（P＜0.01 或P＜0.05）。治疗12 月后在环境领域，研究组较对照组WHOQOL-BREF 增分更显著（P＜0.05 vsP＞0.05），但两组间WHOQOL-BREF增分比较，差异尚无统计学意义，见表3。

表3 两组患者治疗前后WHOQOL—BREF 各领域评分结果（x±s）

2.4 两组患者治疗12 月后其他评估指标比较

治疗12 月后研究组酒依赖复发率有统计学意义（P＜0.05），而再住院率、无婚率、失业率等两组差异尚无统计学意义，见表4。

表4 两组患者治疗12 月后其他评估指标比较

3 讨 论

酒依赖是复发率高的慢性成瘾性疾病，在全球疾病负担危险因素排名中，酒精使用位列第三，造成严重经济损失和社会负担[6-7]。中国酒依赖的现患率和终生患病率估计分别为2.2%和3.7%[8]，其中，至少超过1/2 的患者出现复发[9-10]，因此酒依赖治疗的关键在于抗复发治疗[2]。然而，单纯药物治疗可消除患者的躯体依赖，却对消除患者对酒精的心理渴求收效甚微，要戒除使用酒精，需要心理治疗的介入[3，11]。

BZDs 治疗解决了急性戒断期的大部分症状，但随着急性戒断期结束后，患者对酒精的心理渴求很快复现并增强[12]。心理渴求是导致酒依赖患者戒酒后复饮的最重要原因[7，11]，酒精戒断后心理渴求因实验条件、环境线索等差异而呈现不同的变化轨迹[7，9，13]。本研究两组患者在戒断后2 周末心理渴求感最为明显，后随着戒断时间延长呈逐渐下降的趋势，与Li P 等[13]的研究结论基本一致，而没有呈现倒U 字型的变化规律[7，9]，推测与实验条件和治疗干预等因素有关。对戒断2 周后各时点的OCDS 评分观察发现：研究组总体减分有显著性下降，而对照组尚缺乏统计学意义。与对照组比较，研究组于戒断后1 月、3 月、6 月、12 月的OCDS 减分更为显著，提示CBT 能有效降低酒依赖患者的饮酒渴求，从而减少酒精的复饮、复发，帮助患者保持戒断状态。

研究[14]发现：63.2%的住院酒依赖患者存在抑郁情绪，且患者大脑某些区域存在5-HT 含量下降，可为SSRIs 治疗酒依赖提供神经生化学依据。也有一些报道[15-18]抗抑郁剂治疗抑郁效果较好,可有效减少患者饮酒量。患者通过药物缓解焦虑、抑郁对戒酒治疗确有助益,在临床实践中，我们也常习惯性地如此使用。然而大多数研究结论及学者均认为[12]，SSRIs 虽然可以有效缓解患者的抑郁症状，但对酒依赖本身治疗作用不大，能否减少酒精使用也尚无定论。美国FDA 自1949 年批准双硫仑用于抗酒精复发以来，已有多种药物被批准纳入治疗，但抗抑郁剂一直未被列入，这从一个侧面支持上述观点。本研究显示，两组戒断后HAMD 总体评分均有显著性下降，其中戒断后3 月、6 月、12 月研究组的减分更为显著；两组戒断后HAMA 总体评分均有显著性下降，而研究组更为明显，戒断后1 月、3 月、6 月、12 月研究组的减分幅度均显著更大。分析研究组经CBT 后改变了不合理认知，增加了心理弹性，并能以积极乐观的态度去面对问题,而戒酒行为的习得和保持反过来可改善酒依赖相关的工作、人际、夫妻及家庭问题,从而进一步减轻或消除抑郁焦虑。因此，通过药物缓解焦虑、抑郁症状仅仅是改变嗜酒行为的心理学表层原因，更为重要的是要找出并纠正患者的自动化思维及核心错误观念，增强戒酒动机，改变认知过程中决策及应对方式。我们认为，酒精戒断后单独使用抗抑郁剂疗效有限，应强调心理治疗及一体化治疗。

本研究显示：治疗12 月后研究组的生理、心理、社会关系和环境领域的得分较治疗前均明显增加；对照组的前3 个领域治疗后得分也有明显增加，但环境领域得分在治疗前后其差异没有统计学意义，提示单一SSRIs 治疗未能对环境领域起到干预效应。从组间比较看，治疗后除环境领域外研究组增分显著高于对照组，表明CBT 联合SSRIs 治疗比单用SSRIs 治疗对改善患者生存质量的效果要好，且更为全面，这与关于海洛因依赖者的研究结果[19]相吻合。进一步观察发现，研究组在心理领域的增分不如生理领域显著。这和我们事先预测的结果有出入，也许是CBT 对患者心理领域部分有针对性的治疗强度和治疗时间不够，心理治疗效果还没有明显彰显，也可能是我们的样本量较少而导致统计力度不够。另外也可能与入组病例严格排除了不稳定的重大躯体疾病，且生理领域中睡眠、疼痛多为心因性原因等因素有关。

酒精依赖复发是当今酒依赖研究的热点和核心[1，2，10]，也是评估患者治疗效果最主要的指标之一[12，20]。本研究随访1 年显示，研究组复发率要显著低于对照组，提示联用CBT 能提高戒酒疗效，保持操守时间，降低复发率。尽管如此，研究组仍有24%的复发率，一些患者甚至多次复发和住院，说明戒酒并非易事。而两组再住院率并无显著性差异，从医疗的角度看，复发是住院治疗的前提条件，但也与患者和家属认知态度、家庭经济条件等因素有关。和谐的婚姻和稳定的工作是任何慢性疾病康复的两大基石[1，3]。患者因长期嗜酒不仅使自己的心身健康及社会功能和劳动能力严重受损，也使家庭背上了沉重的经济和照料负担，常常造成患者没有婚姻、婚姻适应不良乃至婚姻破裂。本研究显示两组无婚率、失业率尚无显著性差异，分析可能与本研究样本例数较少有关，也应考虑到，酒精滥用相关联的家庭、社会和法律等诸多方面问题，常常超出了临床医疗的解决能力。本研究组的CBT 对这些问题虽然有所触及，但仍力所不逮。因此，治疗上需要动员各种社会资源参与进来，才能帮助患者保持长期戒断。

综上所述，研究组对酒依赖的综合治疗效果更佳，与既往一些研究[21-22]一致。CBT 对于降低患者心理渴求，改善焦虑、抑郁症状，提高生存质量，减少酒精复发率均比单用SSRIs 有效，且CBT 可能对戒酒的影响作用更为持久，在改善酒依赖患者的远期疗效方面仍有很大的提升。SSRIs 对预防酒精复发仅起到有限的积极作用，而以CBT 为代表的心理社会干预依然是帮助酒依赖患者保持戒断的基础。