老年肠息肉患者术后复发危险因素研究

陈海晓

(南通市第一人民医院 全科医学科，江苏 南通 226000)

结直肠息肉是老年常见病，而腺瘤性息肉则被公认为是结直肠癌的癌前病变。全球每年约有80 万人死于结直肠癌，占全球癌症死亡人数前五位。结肠癌严重威胁老年人生命安全，影响其生活质量，需要及早发现，尽早治疗。结肠镜检查切除癌前息肉是预防结直肠癌的主要方法，可有效降低结直肠癌的发病率和死亡率。但是由于息肉易复发，术后需定期复查。明确老年患者肠息肉内镜治疗术后复发的危险因素，对于指导老年患者术后随访，预防结肠癌的发生具有重要意义。本文通过对住院行内镜治疗肠息肉的老年患者资料进行回顾性分析，以明确老年患者肠息肉内镜治疗术后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2017年12月于南通市第一人民医院消化内科住院的年龄在60 岁及以上的114 例老年肠息肉患者作为研究对象，随访至2019年底，随访时间为3 ～36 个月，平均随访时间为14.1 个月。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)年龄≥60 岁；(2)住院期间行肠息肉常规内镜治疗或内镜下粘膜切除(EMR)治疗；(3)术后病理明确为结肠息肉；(4)随访期间复查肠镜。

排除标准：(1)合并结直肠癌者；(2)合并家族性息肉病、克罗恩病及炎症性肠病者；(3)合并其他恶性肿瘤者。

1.3 方法

所有患者在消化内科行肠息肉内镜下治疗，手术前1 d 夜间给予流质饮食，检查当日禁食，操作前6 h 予复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，直至排出清水样便为止，操作时将肠镜进入至回盲部，在退镜过程中观察患者全结肠及直肠的情况，如果存在息肉，则记录息肉数量、大小和位置，根据息肉特点，行常规内镜治疗或内镜下粘膜切除(EMR)治疗，必要时使用预防性氩等离子凝血(APC)或钛夹夹闭创面，然后将息肉送检。在术后对患者进行随访，根据患者复查肠镜时是否存在息肉分为复发组(n=75)和未复发组(n=39)，比较两组患者在性别、年龄、体重指数(BMI)、是否麻醉、息肉大小、数量、生长部位和病理分型之间的差异。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0 统计软件对获得的数据进行分析处理，计数资料以% 表示，采用χ检验，危险因素分析采用二元Logistic 单因素和多因素回归分析，对单因素＜0.1 的变量，进入多因素回归分析。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 复发组与未复发组一般资料比较

纳入114 例的老年肠息肉患者，其中男性85 例，女性29 例，平均年龄为(67.1±5.6)岁。复发组75例(65.8%)，平均年龄(67.2±5.0)岁，其中大于70 岁的患者24 人，占32.0%，未复发组39 例(34.2%)，平均年龄(66.9±6.6)岁，其中大于70 岁的患者9 人，占23.1%。两组患者在年龄、体重指数(BMI)、是否麻醉及息肉大小方面差异无统计学意义(＞0.05)，复发组患者中男性、息肉数目≥2 枚、息肉位于全结肠及左半结肠、腺瘤性息肉明显高于未复发组，差异均有统计学意义(＜0.05)。见表1。在复发组患者中有2 例患者初次息肉病例提示黏膜慢性炎，复查肠镜后病理示腺瘤性息肉。

表1 复发组与未复发组一般资料比较[n(%)]

2.2 肠息肉切除术后复发危险因素的Logistic 回归分析

单因素分析发现男性(=0.024，=2.723，95%CI：1.143 ～6.487)，息肉数目≥2 枚(=0.005，=7.200，95%CI：1.822 ～28.475)、息肉位于全结肠及左半结肠(=0.043，=2.888，95%CI：1.034 ～8.063)、腺瘤性息肉(=0.008，=3.667，95%CI：1.399 ～9.610)是息肉复发的危险因素。

多元回归分析，排出相关因素间相互影响，男性、肠息肉数目≥2 枚、腺瘤性息肉是老年患者肠息肉介入治疗后复发的独立危险因素(分别为3.001、7.052、2.848，＜0.05)。见表2。

表2 肠息肉切除术后复发危险因素的Logistic 回归分析

3 讨 论

结直肠息肉是指一类突出到肠腔的黏膜隆起病变，包括腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉和错构瘤性息肉。结直肠息肉约半数无明显临床症状，大多在发生并发症时才能被发现。息肉通常一开始为良性病变，但随着时间的推移，它们可以逐渐恶变，最终演变为结直肠癌。如果未及时发现、处理，恶变的肿瘤细胞还可能转移到周围的器官，如淋巴结、肝脏或肺等，最终导致严重并发症和死亡。

结肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准，因为它提供了发现和切除癌前和肿瘤性息肉的机会。对于结直肠息肉患者，内镜下治疗创伤少，恢复快，并发症少。因此内镜治疗作为一种安全、经济、有效的治疗方法，越来越多地被应用于结直肠息肉的治疗中。自从引进结肠镜和息肉切除术后，结直肠癌的发病率和死亡率显著下降。在本次研究中，老年患者行内镜下肠息肉治疗后，没有观察到任何与内镜治疗有关的并发症，如出血或肠穿孔等，其可能原因是研究的对象均为息肉＜2 cm 的患者。而对于怀疑早期侵袭性疾病或息肉＞2 cm 的患者均采用内镜下粘膜剥离手术治疗(ESD)，其不符合纳入标准而被排除。既往研究显示，肠息肉复发率达25.8% ～48.3%，在大多数情况下，大肠息肉的复发考虑与持续的机械和炎症刺激有关。因此息肉切除术后需定期复查肠镜。在本研究中，肠息肉的复发率为65.8%，远高于文献报道，可能原因是研究纳入的均为老年患者。有研究也发现高龄的患者肠息肉的复发率升高。老年患者大多存在结直肠功能障碍，便秘的发生率较高，因此老年患者的结直肠更容易受到刺激导致慢性炎症，因此其结肠息肉复发率较高。本研究中年龄在60 ～70 岁和年龄＞70 岁的患者，其息肉复发率分别为63.0%(51/81)、72.7%(24/33)，差异没有统计学意义。可能是随着年龄的增加，年龄对息肉复发的影响减少。故在重视老年肠息肉患者术后肠镜随访的同时，对于超高龄的患者，应根据其健康状况、预期寿命及是否存在其他息肉复发危险因素谨慎决定是否需要复查肠镜。

本研究发现老年肠息肉患者复发组中男性占比(81.3%)明显高于未复发组(61.5%)，同时Logistic回归分析表明男性是老年肠息肉术后复发的危险因素之一，与既往研究结果一致。其可能原因是女性患者的雌激素/ 孕激素水平高于男性患者。雌激素/ 孕激素水平升高可以降低结肠息肉的复发率。同时男性在吸烟、饮酒等方面与女性有显著差异，可能也是导致男性复发率较高的原因之一。

随着生活水平的不断提高，饮食习惯的不断变化带来了多种肠道问题。其中，结直肠癌的发病率和死亡率一直保持着显著的上升趋势，肥胖患者发生结直肠息肉风险增加。先前的研究表明超重或肥胖可以影响肠息肉的发生和癌变过程。但是在本次研究中，复发组及未复发组患者中BMI ≥24 分别占54.7%及46.2%，＞0.05，Logistic 回归分析显示肠息肉内镜治疗术后复发与体重指数(BMI)≥24 无关，与既往研究结果不一致，可能原因是BMI 不能准确描述老年患者的肥胖程度。随着年龄的增长，老年患者体重不增加，但肌肉萎缩，体脂率增加。因此为描述老年患者肥胖程度，内脏脂肪率较BMI 更为精确。

结直肠癌的高发病率和死亡率，要求对老年患者进行相关筛查。而由于在清醒的状态下胃肠镜检查所带来的精神紧张、恶心、呕吐、窒息感等不适，可引起血流动力学的不稳定，对合并有心血管疾病的老年人尤为不利，甚至可能导致严重并发症。因此越来越多的高龄患者要求进行无痛胃肠镜检查。有研究表明麻醉肠镜的腺瘤检出率更高，结肠镜检查质量更好。本研究显示无痛胃肠镜对于预防老年患者肠息肉治疗术后复发并没有积极作用，但同时本研究中也并未观察到低氧血症、心动过缓、低血压等麻醉不良反应。总的来说，只有少数案例在麻醉下进行肠镜检查，故仍需大规模的临床试验或系统评价来评估老年患者无痛胃肠镜检查的有效性及安全性。

中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南建议根据息肉的大小、数量、病理类型的不同，调整复查肠镜的时间。目前认为对于一般人群而言，结肠息肉≥1 cm 需要更密切的监测。在本次研究中，老年患者中复发组及未复发组患者息肉大小≥1 cm 的患者分别占25.3%及25.6%，＞0.05，提示息肉大小与息肉复发之间的无明显联系，与既往研究结果不同。可能原因是并未纳入因息肉过大而行ESD 手术的老年患者。多项研究均显示多发性息肉术后复发风险更大，且息肉癌变风险增加。本研究中复发组肠息肉数目≥2 枚的患者占96% ，明显高于未复发组的76.9%，多因素Logistic回归显示，肠息肉数目≥2 枚为复发的独立危险因素(=0.008，=7.052，95%CI：1.653 ～30.078)，与既往研究结论一致。当然多发息肉切除后较高的再发率与治疗中存在漏诊有一定关系，故建议多发性腺瘤的老年患者应加强监测。如首次治疗过程中存在切除不完整或不完全切除或肠准备不足等情况时，建议早期复查肠镜，警惕息肉进展成为结肠癌。

本研究中在病例选择时，排除了首次肠镜病理为结直肠癌的老年患者。可以看到在复发组患者中腺瘤性息肉占比为88.0%，显著高于未复发组的66.7%。多因素Logistic 回归显示，腺瘤性息肉为复发危险因素之一(=0.047，=2.848，95%CI：1.012 ～8.015)。本研究中并未发现息肉癌变病例，可能是由于结直肠癌发展的自然史远超过随访的时间。绝大多数结肠癌的发生遵循从腺瘤到癌的发展规律，从正常腺细胞到腺瘤再到腺癌，整个过程需要几年的时间才能完成。这个渐进的过程可能会被结肠镜检查和息肉切除治疗所打断。而超过80%～90%的肠息肉在常规结肠镜检查中可以被发现并治疗。因此早期筛选和干预，可以有效地降低结肠直肠癌的发病率。同时观察到老年患者前后两次肠息肉病理的类型可能并不一致，存在非腺瘤性息肉再发为腺瘤性息肉的情况，因此靠病理类型来决定复查肠镜时间存在一定的风险。

老年人大肠息肉的分布以左半结肠及全结肠多见，本研究中单因素Logistic 回归显示右半结肠息肉治疗后复发风险小，但是在多因素Logistic 回归分析中，其＞0.05，没有统计学意义。对于息肉生长部位是否影响再发的问题，各项研究也存在争议。目前在老年人可以耐受的情况下，依然建议尽量行全结肠镜检查，并行内镜下治疗，定期随访，以减少息肉复发及癌变的机会。

综上所述, 男性、肠息肉数量≥2 枚、腺瘤性息肉是老年患者肠息肉内镜治疗后复发的独立危险因素，而与患者年龄、是否麻醉、体重指数、息肉大小、生长部位关系不大。鉴于结直肠息肉治疗术后复发率高，定期复查结肠镜十分必要，但是对于老年患者复查随访时间目前暂无统一建议，需结合实际情况进行适当调整，避免不必要的检查，提高老年患者结肠镜监测的有效性，同时减少患者痛苦，避免医疗资源的浪费。